Reembolso de la asistencia sanitaria en Wallis y Futuna: quién paga qué según su situación

Wallis y Futuna no es un país extranjero: no existe, por tanto, un convenio de seguridad social. Según el Seguro de Enfermedad, el territorio no figura entre los que han firmado acuerdos bilaterales con la metrópoli, y los países y territorios de ultramar no aplican los reglamentos europeos de coordinación. La asistencia en el lugar la financia el Estado (artículo 68 de la ley de presupuestos para 1972): el «reembolso» adopta, por tanto, la forma de una gratuidad en el punto de atención, y no de una liquidación. La Caisse des prestations sociales solo gestiona la jubilación y las prestaciones familiares.

La cobertura adecuada se elige antes de la salida, según el estatus y la frecuencia de los desplazamientos. Las nociones de gasto a cargo del asegurado y de base de reembolso se aplican a los contratos de seguro suscritos para la asistencia fuera del territorio. La organización de la asistencia se presenta en la guía sistema de salud de Wallis y Futuna.

El asalariado residente en el territorio disfruta de la gratuidad de la asistencia prestada por la Agencia de Salud. El código de trabajo aplicable prevé también, en caso de enfermedad constatada por un médico autorizado, la suspensión del contrato durante seis meses como máximo y una indemnización igual a la remuneración abonada por el empleador, dentro del límite del preaviso normal (artículos 47 y 48). Los accidentes de trabajo dan lugar a indemnizaciones previstas por orden, a falta de un régimen de seguridad social comparable al de la metrópoli (Tribunal de Cuentas). Fuera del territorio, no está prevista ninguna cobertura local para la asistencia elegida por la persona.

El funcionario del Estado destinado en Wallis y Futuna disfruta de la gratuidad en el lugar. El Seguro de Enfermedad precisa que debe haber conservado su tarjeta Vitale pese a su salida para que su asistencia esté cubierta en sus estancias temporales en Francia. La IGAS señala que las modalidades de cobertura de los funcionarios desplazados durante su estancia en el Hexágono dejan subsistir «ángulos muertos». Conviene pedir a su caja un documento escrito sobre este punto.

El asalariado enviado por una empresa de la metrópoli puede depender de un desplazamiento o de un contrato local. Las fuentes oficiales consultadas no describen un dispositivo de mantenimiento del régimen francés propio del territorio; la respuesta del Seguro de Enfermedad sobre el traslado de residencia se aplica a todo no funcionario. El eventual mantenimiento en el régimen francés sigue las normas del desplazamiento fuera de convenio, que hay que comprobar con la Urssaf (el organismo francés de recaudación de las cotizaciones sociales) y el CLEISS (Centro de Enlaces Europeo e Internacional de Seguridad Social, un organismo francés) antes de la salida. La guía desplazado o expatriado compara los dos estatus.

El autónomo depende del mismo esquema que el asalariado: asistencia gratuita para un residente, ninguna cotización de seguro de enfermedad, patente por la actividad. Su eventual afiliación a la Caisse des prestations sociales, que gestiona la jubilación y la familia, se confirma con ella. Para la asistencia fuera del territorio, un seguro que cubra hospitalización, asistencia ambulatoria y repatriación sigue siendo la solución más completa; véase el seguro para nómadas digitales.

El cónyuge y los hijos que residen en el territorio disfrutan también de la gratuidad de la asistencia. La Caisse des prestations sociales abona las prestaciones familiares (11.000 XPF por hijo y por mes, es decir, 92 €, según el Tribunal de Cuentas), una prima de nacimiento de 20.000 XPF (168 €) financiada por el territorio y la asignación de permiso de maternidad. En la metrópoli, ningún acuerdo permite la cobertura de la familia: véase el seguro para familias expatriadas.

El jubilado que reside en el territorio disfruta de la gratuidad de la asistencia prestada por la Agencia de Salud. El servicio de jubilaciones del Estado trata, en su página de cobertura de salud, de los pensionistas que residen en la Polinesia Francesa, en Nueva Caledonia o en Wallis y Futuna, pero solo nombra un organismo local para los dos primeros territorios, que tienen un régimen de seguro de enfermedad. Al no designarse ningún organismo local de seguro de enfermedad para Wallis y Futuna, el pensionista comprueba con su caja de jubilación qué mantiene esta. La página jubilación en Wallis y Futuna completa este punto.

El estudiante que cursa estudios en Wallis y Futuna no abre derecho a la tarjeta sanitaria europea, ya que los países y territorios de ultramar no aplican los reglamentos europeos. Disfruta de la gratuidad para la asistencia en el lugar si es residente; para la asistencia en la metrópoli, en Nueva Caledonia o en el extranjero, el seguro para estudiantes cubre el vacío.

La Caisse des Français de l'étranger (CFE, el seguro de salud voluntario para franceses en el extranjero) se dirige a los expatriados. Su formulario propone Wallis y Futuna entre los lugares de residencia, pero las fuentes consultadas no precisan las condiciones de elegibilidad de un residente del territorio: es necesaria una respuesta por escrito de la CFE antes de cualquier adhesión. Véase el glosario de la CFE y la guía reembolsos de la CFE.

Un seguro de salud internacional desde el primer euro reembolsa los gastos reales dentro del límite de sus topes, tras la eventual franquicia, las carencias y las exclusiones: sirve para la asistencia en la metrópoli, en Nueva Caledonia, en Australia o en Fiyi, y para la evacuación de un acompañante o de un allegado. Los servicios del Estado aconsejan vivamente suscribir un seguro complementario para todo desplazamiento fuera del territorio. El turista no está contemplado en la gratuidad reservada a los residentes en los textos consultados: la tarificación de un visitante de paso hay que pedirla a la Agencia de Salud, y un seguro de viaje con asistencia y repatriación cubre los gastos médicos.

• Consulta: gratuita en el dispensario (con cita previa) o en urgencias para un residente; opinión de especialista solicitada por el médico general, que vale como prescripción; ninguna tarifa de sector liberal, porque esa medicina no existe.
• Hospitalización: gratuita para un residente en los hospitales de Sia y de Kaleveleve; los gastos de un traslado fuera del territorio corren a cargo de la Agencia cuando esta prescribe la evacuación.
• Medicamentos: dispensados por el servicio farmacéutico de la Agencia con receta; las fuentes consultadas no detallan la gratuidad de los productos sin receta.
• Dental: la Agencia presta asistencia dental ambulatoria con tres cirujanos dentistas (servicios del Estado); las fuentes consultadas no describen las prótesis.
• Óptica: la oftalmología se basa en misiones temporales (algunas misiones y más de un millar de consultas al año); el coste de las gafas no está documentado y se pide a la Agencia.
• Maternidad: hospital de Sia con 14 camas de ginecología-obstetricia; permiso de seis semanas antes y diez semanas después del parto, con asistencia gratuita y la mitad del salario (artículo 116 del código de trabajo aplicable). Un parto ocurrido en Wallis y Futuna no lo cubre la caja primaria de la metrópoli.
• Evacuación sanitaria: transporte, asistencia y alojamiento organizados por la Agencia (Nueva Caledonia, Hexágono, Australia), con acompañante incluido para un menor, un discapacitado o una persona dependiente.

La guía de los reembolsos y la página seguro de salud para expatriados dan referencias; Expavy ayuda a contrastar estas opciones con su situación.

Al regresar a la metrópoli, la afiliación se hace según el derecho común, precisó el Seguro de Enfermedad: si la persona ya tiene un número de seguridad social, sigue los trámites ligados al regreso a Francia; si no, adjunta su partida de nacimiento al expediente transmitido a la caja primaria de su lugar de residencia. Se aplica la condición de residencia estable y regular, de ahí el interés de la página regreso a Francia y de la guía reducir el plazo de carencia. Durante una estancia en la metrópoli, solo el funcionario que ha conservado su tarjeta Vitale disfruta de una cobertura, según el Seguro de Enfermedad.

Para los pacientes evacuados al Hexágono, los servicios del Estado mencionan un acuerdo con el Seguro de Enfermedad que prevé la matriculación provisional en París y la orientación hacia los hospitales centrales; su estado actual no se ha comprobado. Las evacuaciones a Nueva Caledonia son objeto de convenios con los organismos caledonios.