Remboursement des soins à Wallis et Futuna : qui rembourse quoi selon votre situation

Wallis et Futuna n’est pas un pays étranger : il n’existe donc pas de convention de sécurité sociale. Selon l’Assurance Maladie, le territoire ne figure pas parmi ceux qui ont signé des accords bilatéraux avec la métropole, et les pays et territoires d’outre-mer n’appliquent pas les règlements européens de coordination. Les soins sur place sont financés par l’État (article 68 de la loi de finances pour 1972) : le « remboursement » prend donc la forme d’une gratuité au point de soins, et non d’un décompte. La Caisse des prestations sociales ne gère que la retraite et les prestations familiales.

La bonne couverture se choisit avant le départ, selon le statut et la fréquence des déplacements. Les notions de reste à charge et de base de remboursement s’appliquent aux contrats d’assurance souscrits pour les soins hors du territoire. L’organisation des soins est présentée dans le guide système de santé de Wallis et Futuna.

Le salarié résidant sur le territoire bénéficie de la gratuité des soins délivrés par l’Agence de santé. Le code du travail applicable prévoit aussi, en cas de maladie constatée par un médecin agréé, la suspension du contrat pendant six mois au plus et une indemnité égale à la rémunération versée par l’employeur, dans la limite du préavis normal (articles 47 et 48). Les accidents du travail relèvent d’indemnités prévues par arrêté, faute de régime de sécurité sociale comparable à celui de la métropole (Cour des comptes). Hors du territoire, aucune prise en charge locale n’est prévue pour les soins choisis par la personne.

Le fonctionnaire de l’État affecté à Wallis et Futuna bénéficie de la gratuité sur place. L’Assurance Maladie précise qu’il doit avoir conservé sa carte Vitale malgré son départ afin que ses soins soient pris en charge lors de ses séjours temporaires en France. L’IGAS relève que les modalités de couverture des fonctionnaires détachés pendant leur séjour dans l’Hexagone laissent subsister des « angles morts ». Il est prudent de demander à sa caisse un écrit sur ce point.

Le salarié envoyé par une entreprise de métropole peut relever d’un détachement ou d’un contrat local. Les sources officielles consultées ne décrivent pas de dispositif de maintien du régime français propre au territoire ; la réponse de l’Assurance Maladie sur le transfert de résidence s’applique à tout non-fonctionnaire. Le maintien éventuel au régime français suit les règles du détachement hors convention, à vérifier auprès de l’Urssaf et du CLEISS avant le départ. Le guide détaché ou expatrié compare les deux statuts.

L’indépendant relève du même schéma que le salarié : soins gratuits pour un résident, aucune cotisation d’assurance maladie, patente pour l’activité. Son affiliation éventuelle à la Caisse des prestations sociales, qui gère la retraite et la famille, se confirme auprès d’elle. Pour les soins hors du territoire, une assurance couvrant hospitalisation, ambulatoire et rapatriement reste la solution la plus complète ; voir l’assurance nomade digital.

Le conjoint et les enfants résidant sur le territoire bénéficient eux aussi de la gratuité des soins. La Caisse des prestations sociales verse les prestations familiales (11 000 XPF par enfant et par mois, soit 92 €, selon la Cour des comptes), une prime à la naissance de 20 000 XPF (168 €) financée par le territoire et l’allocation de congé maternité. En métropole, aucun accord ne permet de prise en charge de la famille : voir l’assurance famille expatriée.

Le retraité résidant sur le territoire bénéficie de la gratuité des soins délivrés par l’Agence de santé. Le service des retraites de l’État traite, sur sa page de couverture santé, des pensionnés résidant en Polynésie française, en Nouvelle-Calédonie ou à Wallis et Futuna, mais ne nomme d’organisme local que pour les deux premiers territoires, qui ont un régime d’assurance maladie. Aucun organisme local d’assurance maladie n’étant désigné pour Wallis et Futuna, le pensionné vérifie auprès de sa caisse de retraite ce qu’elle maintient. La page retraite à Wallis et Futuna complète ce point.

L’étudiant en études à Wallis et Futuna n’ouvre pas de droit à la carte européenne d’assurance maladie, les pays et territoires d’outre-mer n’appliquant pas les règlements européens. Il bénéficie de la gratuité pour les soins sur place s’il est résident ; pour les soins en métropole, en Nouvelle-Calédonie ou à l’étranger, l’assurance étudiante comble le vide.

La Caisse des Français de l’étranger (CFE) s’adresse aux expatriés. Son formulaire propose Wallis-et-Futuna parmi les lieux de résidence, mais les sources consultées ne précisent pas les conditions d’éligibilité d’un résident du territoire : une réponse écrite de la CFE est nécessaire avant toute adhésion. Voir le glossaire de la CFE et le guide remboursements CFE.

Une assurance santé internationale au 1er euro rembourse les frais réels dans la limite de ses plafonds, après franchise éventuelle, carences et exclusions : elle sert aux soins en métropole, en Nouvelle-Calédonie, en Australie ou aux Fidji, et à l’évacuation d’un accompagnant ou d’un proche. Les services de l’État conseillent vivement de cotiser à une complémentaire pour tout déplacement hors du territoire. Le touriste n’est pas visé par la gratuité réservée aux résidents dans les textes consultés : la tarification d’un visiteur de passage est à demander à l’Agence de santé, et une assurance voyage avec assistance et rapatriement couvre les frais médicaux.

• Consultation : gratuite en dispensaire (sur rendez-vous) ou aux urgences pour un résident ; avis de spécialiste demandé par le généraliste, qui vaut prescription ; aucun tarif de secteur libéral, car cette médecine n’existe pas.
• Hospitalisation : gratuite pour un résident aux hôpitaux de Sia et de Kaleveleve ; les frais d’un transfert hors du territoire sont à la charge de l’Agence lorsqu’elle prescrit l’évacuation.
• Médicaments : délivrés par le service pharmaceutique de l’Agence sur prescription ; la gratuité des produits hors prescription n’est pas détaillée par les sources consultées.
• Dentaire : l’Agence assure des soins dentaires ambulatoires avec trois chirurgiens-dentistes (services de l’État) ; les prothèses ne sont pas décrites par les sources consultées.
• Optique : l’ophtalmologie repose sur des missions temporaires (quelques missions et plus d’un millier de consultations par an) ; le coût des lunettes n’est pas documenté et se demande à l’Agence.
• Maternité : hôpital de Sia avec 14 lits de gynécologie-obstétrique ; congé de six semaines avant et dix semaines après l’accouchement, avec soins gratuits et moitié du salaire (article 116 du code du travail applicable). Un accouchement survenu à Wallis et Futuna n’est pas pris en charge par la caisse primaire de métropole.
• Évacuation sanitaire : transport, soins et hébergement organisés par l’Agence (Nouvelle-Calédonie, Hexagone, Australie), accompagnant inclus pour un mineur, un handicapé ou une personne dépendante.

Le guide des remboursements et la page assurance santé expatrié donnent des repères ; Expavy aide à confronter ces options à votre situation.

Au retour en métropole, l’affiliation se fait selon le droit commun, a précisé l’Assurance Maladie : si la personne a déjà un numéro de sécurité sociale, elle suit les démarches liées au retour en France ; sinon elle joint son acte de naissance au dossier transmis à la caisse primaire de son lieu de résidence. La condition de résidence stable et régulière s’applique, d’où l’intérêt de la page retour en France et du guide réduire le délai de carence. Pendant un séjour en métropole, seul le fonctionnaire qui a conservé sa carte Vitale bénéficie d’une prise en charge, selon l’Assurance Maladie.

Pour les patients évacués vers l’Hexagone, les services de l’État mentionnent un accord avec l’Assurance Maladie prévoyant l’immatriculation provisoire à Paris et l’orientation vers les hôpitaux centraux ; son état actuel n’a pas été vérifié. Les évacuations vers la Nouvelle-Calédonie font l’objet de conventions avec les organismes calédoniens.