استرداد تكاليف العلاج في الصحراء الغربية: من يسترد ماذا بحسب وضعكم

لا يدرج CLEISS الصحراء الغربية لا في قائمة اتفاقيات الضمان الاجتماعي السارية ولا في قائمة الاتفاقيات الموقَّعة وغير السارية بعد. والمغرب مدرج ضمن الاتفاقيات السارية؛ ولا توضح الصفحات المطلع عليها ما إذا كانت هذه الاتفاقية تنطبق على الإقليم، وليست هناك صفحة لدى CLEISS مخصصة له. والخطوة الموثوقة هي طرح السؤال كتابةً على CLEISS (+33 1 45 26 33 41) أو على الصندوق التابع له، ثم التفكير بحسب الجواب. وتصف هذه الصفحة الحالة الأكثر حذرًا، حالة البلد بلا اتفاقية، وتذكّر بما يتغير إذا كانت اتفاقية منطبقة.

وفي حالة بلد بلا اتفاقية، يشير CLEISS إلى أن الرعاية في الخارج على عاتق المسافر كليًا إلا بإذن مسبق من الصندوق. ويمكن أن تتدخل ثلاث جهات بحسب الوضع: النظام الفرنسي المحتفظ به (الانتداب)، وCFE، وتأمين صحي دولي. وفي جميع الحالات، ترى France Diplomatie، في نصائحها المتعلقة بالمغرب، أنه لا غنى عن عقد يغطي المصاريف الطبية والاستشفاء والإعادة إلى الوطن لأسباب صحية، إذ لا تستطيع السفارة الفرنسية تحملها. وتساعد مفاهيم أساس الاسترداد و المتبقي على عاتق المؤمَّن على مقارنة العروض. انظروا أيضًا الاتفاقية الثنائية للضمان الاجتماعي.

الأجير المنتدب من صاحب عمله الفرنسي يظل منتسبًا إلى النظام الفرنسي. وبلا اتفاقية منطبقة، يسري القانون الداخلي (المواد L. 761-2 وR. 761-1 إلى R. 761-6 من قانون الضمان الاجتماعي): ثلاث سنوات قابلة للتجديد مرة واحدة فقط، ثم سنتان قبل انتداب جديد إلى البلد نفسه لدى المنشأة نفسها. وتُغطى الرعاية في حدود ما كانت فرنسا ستتحمله مقابل الرعاية نفسها: فيرسل فواتيره المسددة، مع النموذج S 3125c، إلى صندوقه الأصلي، ويفعل ذوو حقوقه الموجودون معه الأمر نفسه. وإذا كانت تكلفة الرعاية مرتفعة، يمكن الاكتتاب في تأمين خاص تكميلي. وتُرسل شهادات التوقف عن العمل إلى الصندوق خلال 48 ساعة، ولا تُدفع المخصصات العائلية الفرنسية للأطفال الذين لا يعيشون في فرنسا. وإذا كانت اتفاقية منطبقة، فقواعدها ونماذجها هي الراجحة. انظروا مسرد المنتدب.

الأجير بعقد محلي يغادر النظام الفرنسي: ويوضح CLEISS أنه «لن يكون مؤمَّنًا اجتماعيًا في فرنسا» وعليه إعادة بطاقة Vitale. وتمر التغطية الصحية عبر النظام المحلي، الذي لا تصفه المصادر المقروءة، أو عقد جماعي لصاحب العمل، أو CFE (المرض والأمومة والعجز وإصابات العمل والتقاعد الأساسي)، أو تأمين دولي. انظروا العقد المحلي و المنتدب أم المغترب.

العامل لحسابه الخاص ليس لديه صاحب عمل يغطيه: ويشير CLEISS إلى أن CFE تحمي العاملين لحسابهم الخاص المغتربين في المرض والأمومة. ويظل التأمين الدولي الذي يشمل الاستشفاء والإعادة إلى الوطن الحل الأكثر اكتمالًا لإقامة طويلة؛ انظروا تأمين الرحّل الرقميين.

الطالب يعالجه CLEISS بحسب مدة إقامته في بلد بلا اتفاقية. فلإقامة تقل عن ستة أشهر، لا تتيح الاسترداد إلا المادة R. 160-4 من قانون الضمان الاجتماعي: إذ يمكن للصندوق أن يدفع مبلغًا جزافيًا، دون أن يكون ملزمًا ودون إمكان طعن، عن رعاية غير متوقعة سُلفت مصاريفها، في حدود التعرفات الفرنسية. وبعد ستة أشهر، لا يتبع الطالب فوق 20 سنة التأمين الصحي الفرنسي؛ أما من هو دون 20 سنة فيحتفظ بصفة فرد من الأسرة. وفي الحالتين، يكمل تأمين خاص أو CFE (عرض الشباب قبل 30 سنة) المنظومة. انظروا تأمين الطالب في الخارج.

الزوج والأطفال للمنتدب يُسترد لهم مثله، بالنموذج نفسه. ويمكن للزوج دون نشاط للمغترب أن يواصل تأمينًا طوعيًا إذا كان مؤمَّنًا إلزاميًا في فرنسا ستة أشهر على الأقل وقدّم الطلب خلال الأشهر الستة التالية لانتهاء هذا التأمين؛ وتوجد طريق بديلة مع طفل دون 20 سنة في الإعالة وخمس سنوات على الأقل من التغطية الإلزامية، بحسب CLEISS. انظروا تأمين الأسرة المغتربة.

بحسب Assurance maladie (التأمين الصحي الفرنسي)، لا تعود المصاريف الصحية للمتقاعد المستقر خارج الاتحاد الأوروبي مغطاة بالتأمين الصحي الفرنسي، إلا إذا أتاحت اتفاقية ثنائية المطالبة برعايته في عين المكان. وتذكر Assurance maladie المغرب في قائمة هذه الاتفاقيات؛ ولما كان انطباقها على الصحراء الغربية غير موضح، فإن المتقاعد يؤكده لدى صندوقه أو CLEISS قبل السفر. وإلا انخرط في CFE أو في تأمين خاص. ويتجه عرض المتقاعدين لدى CFE إلى أصحاب معاش من النظام الأساسي الفرنسي لم يعودوا يمارسون نشاطًا، دون استبيان صحي. والنموذج S1 يخص الدول الأوروبية لا هذا الإقليم. وللإقامات في فرنسا، يسجّل متقاعد النظام العام نفسه لدى المركز الوطني للمتقاعدين الفرنسيين في الخارج؛ وفي بلد بلا اتفاقية، يشترط الاسترداد 15 سنة من الاشتراك في الأنظمة الفرنسية. انظروا التأمين الصحي للمتقاعد في الخارج وصفحة التقاعد.

CFE هيئة حماية اجتماعية طوعية. وهي تسترد في فرنسا وفق مبادئ Assurance maladie، مع الدفع المباشر (tiers payant) في المستشفيات العامة والخاصة؛ وفي الخارج، تسترد بحسب بلد العلاج بمعدل أو مبلغ جزافي يُطبَّق على الفاتورة الفعلية. وكمثال تعطيه CFE، تُسترد استشارة طبيب عام مسعَّرة بـ 25 يورو بمبلغ 21 يورو (70 %). ويُقرأ الجدول المنطبق على منطقة الإقامة في جدول الضمانات؛ ويبقى الفارق مع السعر المفوتَر على عاتق المنخرط (انظروا استردادات CFE).

• العروض: العرض الرئيسي (30 سنة فأكثر) باشتراك يختلف بحسب العمر والعرض المختار، دون استبيان صحي ودون استثناء بعد الانخراط.
• فترة الانتظار: لا شيء إذا تم الانخراط قبل السفر أو خلال ثلاثة أشهر من الاستقرار؛ وإلا ثلاثة أشهر لمن هم دون 44 سنة وستة أشهر لمن فوق 45 سنة (انظروا فترة الانتظار).
• الأمومة: يجب أن يكون الحمل لاحقًا للانخراط أو للإلحاق بصفة ذي حق.

عند العودة إلى فرنسا، يُغطى من يستأنف العمل في مصاريفه الصحية منذ أول ساعة عمل؛ وبلا نشاط، يطلب الحماية الصحية الشاملة (PUMa)، مع فترة انتظار من ثلاثة أشهر من حيث المبدأ (CLEISS). ويمكن احتساب فترات الانخراط الطوعي في CFE، ويمكن الاحتفاظ بمنافع نظام المغتربين حتى ثلاثة أشهر بشروط. انظروا تقليص فترة الانتظار وتأمين العودة إلى فرنسا.

التأمين الصحي الدولي من أول يورو يسترد المصاريف الفعلية في حدود سقوفه، بعد الاستقطاع المحتمل وفترات الانتظار واستثناءات العقد. وبالنسبة إلى الصحراء الغربية، المعيار الأول هو المنطقة المغطاة: إذ تؤكد شركة التأمين كتابةً أن الإقليم جزء منها وأن المساعدة تتدخل فيه. ثم تأتي السقوف، والنقل الطبي، وتدبير السوابق الطبية، والتكفل المباشر، الذي يجنّب سلفة مصاريف قد تشترطها المنشآت قبل خروج المريض (France Diplomatie).

السائح يعتمد على تأمين سفر. ويشير CLEISS إلى أنه في بلد بلا اتفاقية لا يمكن أي تكفل في عين المكان، وأنه يمكن طلب استرداد اختياري للرعاية غير المتوقعة بعد العودة إلى فرنسا، وأن Assurance maladie لا تغطي الإعادة إلى الوطن لأسباب صحية، وأن عقد سفر تتوافق سقوفه مع التكاليف المحلية موصى به. ويمكن لمساعدة البطاقة المصرفية أن تكمل، مع سقوف ينبغي التحقق منها. انظروا تأمين السفر الطويل المدى.

لا تنشر المصادر الرسمية المقروءة أي تعرفة للرعاية في الإقليم: فلا تُعطى المبالغ، ويُقرأ كل بند في العقد المختار.

• الاستشارة: تُسترد بفواتير مسددة في حدود التعرفات الفرنسية للمنتدب؛ وبحسب جدول بلد العلاج لدى CFE؛ وبالمصاريف الفعلية ضمن السقوف في عقد من أول يورو.
• الاستشفاء: يجب تغطيته حتمًا؛ وقد يُشترط الدفع الكامل قبل الخروج؛ ويُبحث في العقد عن تكفل مباشر.
• الأدوية: تُحمل في العبوة الأصلية مع وصفة بالتسمية الدولية المشتركة؛ ويتبع الاسترداد قواعد الوضع.
• الأسنان والبصريات: تغطي CFE الأسنان وفق جداولها؛ وتندرج البصريات خصوصًا في العقود الدولية، بسقوف لكل فترة.
• الأمومة: بالنسبة إلى شخص مؤمَّن عليه في فرنسا يلد في بلد غير مدرج لدى CLEISS، لا تُصرف المنافع؛ وتشترط CFE حملًا لاحقًا للانخراط.

يعطي دليل الاستردادات وصفحة التأمين الصحي للمغتربين معالم؛ وتساعد Expavy على مقابلة هذه الخيارات بوضعكم.