Reembolso dos cuidados de saúde no Saara Ocidental: quem reembolsa o quê consoante a sua situação

O CLEISS não faz figurar o Saara Ocidental nem na lista dos acordos de segurança social em vigor, nem na dos acordos assinados mas ainda não em vigor. Marrocos figura entre os acordos em vigor; as páginas consultadas não precisam se este acordo se aplica ao território, e nenhuma página do CLEISS é consagrada a este último. A via fiável consiste em colocar a pergunta por escrito ao CLEISS (+33 1 45 26 33 41) ou à sua caixa, depois raciocinar consoante a resposta. Esta página descreve o caso mais prudente, o do país sem acordo, e recorda o que muda se uma convenção for aplicável.

No caso de um país sem acordo, o CLEISS indica que os cuidados no estrangeiro ficam inteiramente a cargo do viajante, salvo autorização prévia da caixa. Três intervenientes podem intervir consoante o estatuto: o regime francês mantido (destacamento), a CFE e um seguro de saúde internacional. Em todos os casos, a France Diplomatie considera imperativo, nos seus conselhos relativos a Marrocos, dispor de um contrato que cubra despesas médicas, internamento e repatriamento sanitário, não podendo a embaixada de França assumi-los. As noções de base de reembolso e de valor a cargo do segurado ajudam a comparar as ofertas. Veja também convenção bilateral de segurança social.

O assalariado destacado pela sua entidade patronal francesa continua filiado no regime francês. Sem convenção aplicável, é o direito interno que vale (artigos L. 761-2 e R. 761-1 a R. 761-6 do Código da Segurança Social): três anos renováveis uma única vez, depois dois anos antes de um novo destacamento para o mesmo país para a mesma empresa. Os cuidados são cobertos dentro do limite do que a França comparticiparia pelos mesmos cuidados: envia as suas faturas pagas, com o formulário S 3125c, à sua caixa de origem, e os seus beneficiários presentes consigo fazem o mesmo. Se o custo dos cuidados for elevado, pode ser subscrito um seguro privado complementar. As baixas por doença são enviadas à caixa nas 48 horas, e os abonos de família franceses não são pagos por filhos que não vivam em França. Se uma convenção for aplicável, as suas regras e os seus formulários prevalecem. Veja o glossário do destacado.

O assalariado em contrato local deixa o regime francês: o CLEISS precisa que «deixará de ser segurado social em França» e deve devolver o seu cartão Vitale (o cartão do seguro de saúde francês). A cobertura de saúde passa pelo dispositivo local, que as fontes lidas não descrevem, por um contrato coletivo da entidade patronal, pela CFE (doença, maternidade, invalidez, acidentes de trabalho e reforma de base) ou por um seguro internacional. Veja contrato local e destacado ou expatriado.

O independente não tem entidade patronal que o cubra: o CLEISS indica que a CFE protege os trabalhadores independentes expatriados para a doença e a maternidade. Um seguro internacional com internamento e repatriamento continua a ser a solução mais completa para uma estadia longa; veja o seguro para nómadas digitais.

O estudante é tratado pelo CLEISS consoante a duração da sua estadia num país sem acordo. Para menos de seis meses, apenas o artigo R. 160-4 do Código da Segurança Social pode abrir um reembolso: a caixa pode pagar uma quantia forfetária, sem ser obrigada a fazê-lo e sem recurso possível, por cuidados imprevistos cujas despesas tenham sido adiantadas, dentro do limite das tabelas francesas. Para além de seis meses, o estudante com mais de 20 anos deixa de depender do seguro de doença francês; o que tem menos de 20 anos mantém a qualidade de membro da família. Em ambos os casos, um seguro privado ou a CFE (oferta para jovens antes dos 30 anos) completa o dispositivo. Veja o seguro para estudantes no estrangeiro.

O cônjuge e os filhos de um destacado são reembolsados como ele, com o mesmo formulário. O cônjuge sem atividade de um expatriado pode prosseguir um seguro voluntário se tiver sido segurado obrigatoriamente em França pelo menos seis meses e se o pedir nos seis meses seguintes ao fim desse seguro; existe uma via alternativa com um filho com menos de 20 anos a cargo e pelo menos cinco anos de cobertura obrigatória, segundo o CLEISS. Veja o seguro para famílias expatriadas.

Segundo a Assurance Maladie (o seguro de doença público francês), um reformado que se instale fora da União Europeia deixa de ver as suas despesas de saúde cobertas pela Assurance Maladie francesa, salvo se um acordo bilateral permitir reclamar os seus cuidados no local. A Assurance Maladie cita Marrocos na lista desses acordos; não sendo precisada a sua aplicação ao Saara Ocidental, o reformado faz confirmá-la pela sua caixa ou pelo CLEISS antes de partir. Na falta disso, adere à CFE ou a um seguro privado. A oferta para reformados da CFE destina-se aos titulares de uma pensão do regime de base francês que já não exerçam atividade, sem questionário de saúde. O formulário S1 diz respeito aos países europeus, não a este território. Para as estadias em França, o reformado do regime geral inscreve-se no centro nacional dos reformados de França no estrangeiro; num país sem acordo, o reembolso pressupõe 15 anos de contribuição para os regimes franceses. Veja o seguro de doença do reformado no estrangeiro e a página reforma.

A CFE é um organismo de proteção social voluntário. Em França, reembolsa segundo os princípios da Assurance Maladie, com terceiro pagador nos hospitais públicos e privados; no estrangeiro, reembolsa segundo o país dos cuidados por uma taxa ou um montante fixo aplicado à fatura real. A título de exemplo dado pela CFE, uma consulta de clínica geral tarifada a 25 € é reembolsada em 21 € (70%). A tabela aplicável à zona da estadia lê-se no quadro de garantias; a diferença em relação ao preço faturado fica a cargo do aderente (veja reembolsos da CFE).

• Ofertas: oferta principal (30 anos ou mais) e oferta para jovens (menos de 30 anos), cada uma com uma contribuição que depende da idade e da situação familiar (página inicial da CFE), sem questionário de saúde nem exclusão uma vez aderente.
• Período de carência: nenhum se a adesão ocorrer antes da partida ou nos três meses da instalação; caso contrário três meses para os menores de 44 anos e seis meses para os maiores de 45 anos (veja período de carência).
• Maternidade: a conceção deve ser posterior à adesão ou à ligação como beneficiário.

No regresso a França, uma pessoa que retome um trabalho está coberta para as suas despesas de saúde desde a primeira hora trabalhada; sem atividade, pede a proteção universal de doença (PUMa), com em princípio um período de carência de três meses (CLEISS). Os períodos de adesão voluntária à CFE podem contar, e as prestações do regime dos expatriados podem ser conservadas até três meses sob condições. Veja reduzir o período de carência e o seguro de regresso a França.

O seguro de saúde internacional ao 1.º euro reembolsa as despesas reais dentro dos seus limites, após franquia eventual, períodos de carência e exclusões do contrato. Para o Saara Ocidental, o primeiro critério é a zona coberta: a seguradora confirma por escrito que o território dela faz parte e que a assistência aí intervém. Seguem-se os limites, o transporte medicalizado, a gestão dos antecedentes médicos e o pagamento direto, que evita adiantar despesas que os estabelecimentos podem exigir antes da saída do doente (France Diplomatie).

O turista apoia-se num seguro de viagem. O CLEISS indica que, num país sem acordo, nenhuma comparticipação no local é possível, que um reembolso facultativo dos cuidados imprevistos pode ser pedido após o regresso a França, que a Assurance Maladie não cobre o repatriamento sanitário e que um contrato de viagem cujos limites correspondam aos custos locais é recomendado. A assistência do cartão bancário pode completar, com limites a verificar. Veja o seguro de viagem de longa duração.

As fontes oficiais lidas não publicam nenhuma tarifa de cuidados para o território: os montantes não são, portanto, dados, e cada rubrica lê-se no contrato escolhido.

• Consulta: reembolsada sobre faturas pagas dentro do limite das tabelas francesas para o destacado; segundo a tabela do país dos cuidados para a CFE; pelo real dentro dos limites para um contrato ao 1.º euro.
• Internamento: a cobrir imperativamente; pagamento integral por vezes exigido antes da saída; pagamento direto a procurar no contrato.
• Medicamentos: a levar na embalagem de origem com receita em denominação comum internacional; o reembolso segue as regras do estatuto.
• Dentário e ótica: a CFE cobre o dentário segundo as suas tabelas; a ótica depende sobretudo dos contratos internacionais, com limites por período.
• Maternidade: para uma pessoa segurada em França que dê à luz num país não listado pelo CLEISS, as prestações não são pagas; a CFE exige uma conceção posterior à adesão.

O guia dos reembolsos e a página seguro de saúde para expatriados dão referências; a Expavy ajuda a confrontar estas opções com a sua situação.