Reembolso de la asistencia sanitaria en el Sáhara Occidental: quién reembolsa qué según su situación

El CLEISS no hace figurar el Sáhara Occidental ni en la lista de acuerdos de seguridad social en vigor ni en la de acuerdos firmados aún no en vigor. Marruecos figura entre los acuerdos en vigor; las páginas consultadas no precisan si este acuerdo se aplica al territorio, y ninguna página del CLEISS está dedicada a este último. El procedimiento fiable consiste en plantear la pregunta por escrito al CLEISS (+33 1 45 26 33 41) o a su caja, y razonar después según la respuesta. Esta página describe el caso más prudente, el del país sin acuerdo, y recuerda lo que cambia si es aplicable un convenio.

En el caso de un país sin acuerdo, el CLEISS indica que la asistencia en el extranjero corre íntegramente a cargo del viajero salvo autorización previa de la caja. Pueden intervenir tres actores según el estatus: el régimen francés mantenido (desplazamiento), la CFE y un seguro de salud internacional. En todos los casos, France Diplomatie considera imperativo, en sus consejos relativos a Marruecos, disponer de un contrato que cubra gastos médicos, hospitalización y repatriación sanitaria, ya que la embajada de Francia no puede hacerse cargo de ellos. Las nociones de base de reembolso y de gasto a cargo del asegurado ayudan a comparar las ofertas. Véase también convenio bilateral de seguridad social.

El trabajador desplazado por su empleador francés sigue afiliado al régimen francés. Sin convenio aplicable, rige el derecho interno (artículos L. 761-2 y R. 761-1 a R. 761-6 del Código de la Seguridad Social francés): tres años renovables una sola vez, y después dos años antes de un nuevo desplazamiento al mismo país para la misma empresa. La asistencia queda cubierta dentro del límite de lo que Francia cubriría por la misma asistencia: envía sus facturas pagadas, con el formulario S 3125c, a su caja de origen, y sus beneficiarios que estén con él hacen lo mismo. Si el coste de la asistencia es elevado, puede contratarse un seguro privado complementario. Las bajas por enfermedad se envían a la caja en un plazo de 48 horas, y las prestaciones familiares francesas no se abonan por hijos que no viven en Francia. Si es aplicable un convenio, prevalecen sus normas y sus formularios. Véase el glosario del desplazado.

El asalariado con contrato local abandona el régimen francés: el CLEISS precisa que «dejará de estar asegurado social en Francia» y debe devolver su tarjeta Vitale. La cobertura de salud pasa por el dispositivo local, que las fuentes leídas no describen, por un contrato colectivo del empleador, por la CFE (enfermedad, maternidad, invalidez, accidentes de trabajo y jubilación básica) o por un seguro internacional. Véanse contrato local y desplazado o expatriado.

El autónomo no tiene un empleador que lo cubra: el CLEISS indica que la CFE protege a los trabajadores autónomos expatriados para la enfermedad y la maternidad. Un seguro internacional con hospitalización y repatriación sigue siendo la solución más completa para una estancia larga; véase el seguro para nómadas digitales.

El estudiante recibe del CLEISS un trato según la duración de su estancia en un país sin acuerdo. Para menos de seis meses, solo el artículo R. 160-4 del Código de la Seguridad Social francés puede abrir un reembolso: la caja puede abonar una suma a tanto alzado, sin estar obligada a ello y sin posibilidad de recurso, por asistencia imprevista cuyos gastos se han adelantado, dentro del límite de las tarifas francesas. Pasados los seis meses, el estudiante de más de 20 años deja de depender del seguro de enfermedad francés; el de menos de 20 años conserva la condición de miembro de la familia. En ambos casos, un seguro privado o la CFE (oferta para jóvenes antes de los 30 años) completa el dispositivo. Véase el seguro para estudiantes en el extranjero.

El cónyuge y los hijos de un desplazado son reembolsados como él, con el mismo formulario. El cónyuge sin actividad de un expatriado puede continuar con un seguro voluntario si ha estado asegurado obligatoriamente en Francia al menos seis meses y si lo solicita en los seis meses siguientes al fin de ese seguro; existe una vía alternativa con un hijo de menos de 20 años a cargo y al menos cinco años de cobertura obligatoria, según el CLEISS. Véase el seguro para familias expatriadas.

Según el Seguro de Enfermedad francés (Assurance Maladie), un jubilado que se instala fuera de la Unión Europea deja de tener sus gastos de salud cubiertos por el Seguro de Enfermedad francés, salvo si un acuerdo bilateral permite reclamar su asistencia en el lugar. El Seguro de Enfermedad francés cita a Marruecos en la lista de estos acuerdos; al no precisarse su aplicación al Sáhara Occidental, el jubilado lo hace confirmar por su caja o por el CLEISS antes de partir. En su defecto, se adhiere a la CFE o a un seguro privado. La oferta para jubilados de la CFE se dirige a los titulares de una pensión del régimen de base francés que ya no ejercen actividad, sin cuestionario de salud. El formulario S1 se refiere a los países europeos, no a este territorio. Para las estancias en Francia, el jubilado del régimen general se inscribe en el centro nacional de jubilados de Francia en el extranjero; en un país sin acuerdo, el reembolso supone 15 años de cotización a los regímenes franceses. Véanse el seguro de enfermedad del jubilado en el extranjero y la página jubilación.

La CFE es un organismo de protección social voluntaria. En Francia, reembolsa según los principios del Seguro de Enfermedad francés, con tercero pagador en los hospitales públicos y privados; en el extranjero, reembolsa según el país donde se recibe la asistencia mediante una tasa o un importe fijo aplicado a la factura real. A título de ejemplo dado por la CFE, una consulta de medicina general tarifada a 25 € se reembolsa con 21 € (70 %). La escala aplicable a la zona de la estancia se lee en el cuadro de garantías; la diferencia con el precio facturado queda a cargo del afiliado (véanse reembolsos de la CFE).

• Ofertas: la oferta principal (30 años o más), la oferta para jóvenes (menores de 30 años) (página de inicio de la CFE), sin cuestionario de salud ni exclusión una vez afiliado.
• Plazo de carencia: ninguno si la adhesión se produce antes de la salida o en los tres meses siguientes a la instalación; si no, tres meses para los menores de 44 años y seis meses para los mayores de 45 años (véase plazo de carencia).
• Maternidad: la concepción debe ser posterior a la adhesión o a la vinculación como beneficiario.

Al regresar a Francia, una persona que reanuda un trabajo queda cubierta para sus gastos de salud desde la primera hora trabajada; sin actividad, solicita la protección universal de enfermedad (PUMa), con en principio un plazo de carencia de tres meses (CLEISS). Los períodos de adhesión voluntaria a la CFE pueden contar, y las prestaciones del régimen de los expatriados pueden conservarse hasta tres meses con condiciones. Véanse reducir el plazo de carencia y el seguro para el regreso a Francia.

El seguro de salud internacional desde el primer euro reembolsa los gastos reales dentro del límite de sus topes, tras la posible franquicia, los plazos de carencia y las exclusiones del contrato. Para el Sáhara Occidental, el primer criterio es la zona cubierta: el asegurador confirma por escrito que el territorio forma parte de ella y que la asistencia interviene allí. Vienen después los topes, el transporte medicalizado, la gestión de los antecedentes médicos y el pago directo, que evita adelantar gastos que los establecimientos pueden exigir antes del alta del paciente (France Diplomatie).

El turista se apoya en un seguro de viaje. El CLEISS indica que, en un país sin acuerdo, no es posible ninguna cobertura en el lugar, que puede solicitarse un reembolso facultativo de la asistencia imprevista tras el regreso a Francia, que el Seguro de Enfermedad francés no cubre la repatriación sanitaria y que se recomienda un contrato de viaje cuyos topes correspondan a los costes locales. La asistencia de la tarjeta bancaria puede completarlo, con topes que hay que comprobar. Véase el seguro de viaje de larga duración.

Las fuentes oficiales leídas no publican ninguna tarifa de asistencia para el territorio: los importes no se dan, por tanto, y cada partida se lee en el contrato elegido.

• Consulta: reembolsada con facturas pagadas dentro del límite de las tarifas francesas para el desplazado; según la escala del país donde se recibe la asistencia para la CFE; a gastos reales dentro de los topes para un contrato desde el primer euro.
• Hospitalización: que hay que cubrir imperativamente; pago íntegro exigido a veces antes del alta; pago directo que hay que buscar en el contrato.
• Medicamentos: que se llevan en el envase original con receta en denominación común internacional; el reembolso sigue las normas del estatus.
• Dental y óptica: la CFE cubre la asistencia dental según sus escalas; la óptica depende sobre todo de los contratos internacionales, con topes por período.
• Maternidad: para una persona asegurada en Francia que da a luz en un país no incluido en la lista del CLEISS, las prestaciones no se abonan; la CFE exige una concepción posterior a la adhesión.

La guía de los reembolsos y la página seguro de salud para expatriados ofrecen referencias; Expavy ayuda a contrastar estas opciones con su situación.