استرداد نفقات الرعاية في بوليفيا: من يسدّد ماذا بحسب وضعكم

ينشر CLEISS بطاقات للبلدان المرتبطة بفرنسا باتفاقية للضمان الاجتماعي: وبوليفيا غير واردة فيها. فالبلدان لا ينسّقان إذن نظاميهما: لا بطاقة تتيح الرعاية في البلدين، ولا تجميع لفترات التأمين، ولا تكفل متبادل. ويذكّر ameli.fr بأن العامل المغترب خارج الاتحاد الأوروبي يخضع إلزاميًا لنظام بلد العمل، الذي يسدّد نفقاته الطبية، وبأن عقدًا خاصًا، مع تأمين الإعادة إلى الوطن، قد يكون مفيدًا.

وقد تتدخل أربع جهات: النظام البوليفي (CNS للأجراء، وSUS العمومي)، والنظام الفرنسي المحتفظ به (الانتداب خارج الاتفاقية)، وCFE وتأمين صحي دولي. وتساعد مفاهيم أساس الاسترداد والباقي على عاتق المؤمَّن عليه على المقارنة؛ ويُوصف التنظيم المحلي في صفحة النظام الصحي في بوليفيا.

أجير بعقد محلي. ينتسبه صاحب عمله إلى CNS ويدفع 10% من كتلة الأجور؛ ويستشير الأجير في وحدات الصندوق. وذوو الحقوق خاضعون لشروط: فبالنسبة لزوج أو شريك، تُطلب إثباتات، وبالنسبة للوالدين، تبعية مطلقة ودائمة يُتحقق منها بتحقيق اجتماعي. ولا توجد CNS إلا في 75 من أصل 339 بلدية، بحسب بلاغ لوزارة الصحة: فمكان العمل له وزنه. راجعوا مفهوم العقد المحلي.

أجير منتدب. في بلد دون اتفاقية، يبقى الأجير المنتدب منتسبًا إلى النظام الفرنسي ثلاث سنوات، قابلة للتجديد مرة واحدة. وهو مغطّى في حدود المنافع التي كان سيتلقاها عن الرعاية نفسها في فرنسا: فيرسل إلى صندوقه الفواتير المسدَّدة بالنموذج S 3125c، ويتبع ذوو حقوقه المرافقون له الإجراء نفسه ويتوجه من بقوا في فرنسا إلى صندوق الانتساب. ويجب التصريح بالإذن بالتوقف عن العمل خلال 48 ساعة. راجعوا المنتدب.

عامل لحسابه الخاص. يكتتب في CFE، التي تغطي المرض والأمومة للعامل لحسابه الخاص، أو في تأمين دولي؛ ويتوقف ولوجه إلى SUS على وضعه وعلى الفئات المؤهلة.

متقاعد. النموذج S1، المخصص للمقيمين في الاتحاد الأوروبي والمنطقة الاقتصادية الأوروبية وسويسرا والمملكة المتحدة، لا ينطبق. ويختار المتقاعد بين CFE وتأمين دولي؛ ويستقبل SUS الأجانب فوق 60 عامًا بحسب القانون 1152. وخلال إقامة مؤقتة في فرنسا، يُسدَّد ثمن رعايته إذا كان يتقاضى معاشًا من نظام أساسي يكافئ 15 عامًا على الأقل من التأمين ولا يمارس نشاطًا؛ أما الزوج المرافق له فغير مغطّى (CLEISS).

طالب. في غياب اتفاق، يشير CLEISS إلى أنه، بالنسبة لإقامة تقل عن ستة أشهر، يمكن للصندوق الفرنسي أن يسدّد جزافيًا نفقات الرعاية الطارئة، دون إلزام وبعد تسبيق النفقات. وبعد ستة أشهر، لا يعود الطالب الذي يتجاوز عمره 20 عامًا مشمولًا بالتأمين الصحي الفرنسي ويؤمَّن محليًا، لدى CFE أو لدى مؤمِّن خاص. راجعوا تأمين الطالب في الخارج.

الزوج والأطفال. هم ذوو حقوق CNS أو، بالنسبة للأطفال دون 5 سنوات والحوامل الأجنبيات، مستفيدون محتملون من SUS؛ ويبقون في النظام الفرنسي إن رافقوا منتدبًا. راجعوا تأمين الأسرة المغتربة.

سائح (90 يومًا). لا تُشترط أي تأشيرة، لكن France Diplomatie تعدّ عقدًا يغطي الرعاية والاستشفاء والإعادة إلى الوطن أمرًا لازمًا، إذ لا يمكن للسفارة بأي حال أن تتحمل هذه النفقات.

تقترح CFE العرض الرئيسي باشتراك يختلف بحسب العمر والعرض المختار، دون استبيان صحي. والتكفل فوري إذا تم الانخراط قبل المغادرة أو خلال الأشهر الثلاثة التالية للاستقرار؛ وإلا فمدة الانتظار ثلاثة أشهر قبل سن 44 عامًا وستة أشهر بعد 45 عامًا. وفي الخارج، يتوقف الاسترداد على بلد الرعاية والعمل الطبي، بنسبة أو بمبلغ جزافي يطبَّق على النفقة الفعلية؛ وتفترض الأمومة حملًا لاحقًا للانخراط. راجعوا اشتراكات CFE.

ويسدّد التأمين منذ الأورو الأول النفقات الفعلية ضمن سقوف العقد، مع إمكانية تكفل مباشر لدى المؤسسة، مما يتجنب التسبيق المطلوب عند القبول؛ وتحدد الفرنشيز ومدد الانتظار والاستثناءات الباقي على عاتق المؤمَّن عليه. راجعوا الأورو الأول.

العودة إلى فرنسا. يحتفظ المنخرط في CFE دون نشاط في فرنسا بحقوقه حتى ثلاثة أشهر بعد العودة وينتسب إلى CPAM (صندوق التأمين الصحي الأولي) في مكان إقامته بالنموذج S1106؛ ويفتح الأجير الذي يستأنف عقدًا في فرنسا حقوقه منذ الاستئناف. وفي غياب اتفاقية للضمان الاجتماعي مع بوليفيا، لا يستند رفع مدة الانتظار إلى اتفاق ويُؤكَّد لدى CPAM. راجعوا تأمين العودة إلى فرنسا.

• الاستشارة: مجانية في المستوى الأول من SUS للمستفيدين؛ وفي وحدات CNS للمنتسب؛ وعلى عاتق المريض في القطاع الخاص ما لم يوجد عقد؛ وبحسب جدول بلدان CFE.
• الاستشفاء: شبكة CNS أو SUS للمستفيدين؛ والنظام الفرنسي للمنتدب في حدود المنافع الفرنسية؛ وفي القطاع الخاص، الدفع مقدمًا هو القاعدة، ومن هنا فائدة التكفل المباشر.
• الأدوية: بحسب قائمة النظام المحلي وتوفرها؛ وتُسدَّد وفق جداول CFE أو سقوف عقد دولي.
• الأسنان: يُتحقق من مدى تغطية CNS وSUS لدى الهيئتين؛ وتطبق CFE والعقود الدولية سقوفها الخاصة.
• البصريات: تخص خصوصًا العقود الدولية، بسقوف لكل فترة تُقرأ في جدول الضمانات.
• الأمومة: يغطي SUS الحوامل حتى ستة أشهر بعد الولادة، بشروط أهلية؛ وتغطي CNS أمومة منتسباتها؛ وتشترط CFE حملًا بعد الانخراط.

ويقدّم دليل الاستردادات وصفحة التأمين الصحي للمغتربين معالم؛ وتساعد Expavy على مقابلة هذه الخيارات بوضعكم.