Remboursement des soins en Bolivie : qui rembourse quoi selon votre situation

Le Cleiss publie des fiches pour les pays liés à la France par une convention de sécurité sociale : la Bolivie n’y figure pas. Les deux pays ne coordonnent donc pas leurs régimes : pas de carte donnant accès aux soins des deux pays, pas de totalisation des périodes d’assurance, pas de prise en charge croisée. ameli.fr rappelle que le travailleur expatrié hors Union européenne relève obligatoirement du régime du pays de travail, qui rembourse ses frais médicaux, et qu’un contrat spécifique, avec l’assurance rapatriement, peut être utile.

Quatre acteurs peuvent intervenir : le régime bolivien (CNS pour les salariés, SUS public), le régime français maintenu (détachement hors convention), la CFE et une assurance santé internationale. Les notions de base de remboursement et de reste à charge aident à comparer ; l’organisation locale est décrite sur la page système de santé en Bolivie.

Salarié en contrat local. L’employeur l’affilie à la CNS et verse 10 % de la masse salariale ; le salarié consulte dans les unités de la caisse. Les ayants droit sont soumis à des conditions : pour un conjoint ou concubin, des justificatifs sont demandés, et pour les parents, une dépendance absolue et permanente vérifiée par enquête sociale. La CNS n’est présente que dans 75 des 339 communes, d’après un communiqué du ministère de la Santé : le lieu de travail compte. Voir la notion de contrat local.

Salarié détaché. Dans un pays sans convention, le salarié détaché reste affilié au régime français trois ans, renouvelables une fois. Il est couvert dans la limite des prestations qu’il aurait reçues pour les mêmes soins en France : il envoie à sa caisse les factures acquittées avec l’imprimé S 3125c, ses ayants droit qui l’accompagnent suivent la même procédure et ceux restés en France s’adressent à la caisse d’affiliation. Un arrêt de travail est à déclarer dans les 48 heures. Voir détaché.

Indépendant. Il souscrit à la CFE, qui couvre la maladie-maternité pour un indépendant, ou à une assurance internationale ; l’accès au SUS dépend de son statut et des groupes éligibles.

Retraité. Le formulaire S1, réservé aux résidents de l’Union européenne, de l’EEE, de la Suisse et du Royaume-Uni, ne s’applique pas. Le retraité choisit entre la CFE et une assurance internationale ; le SUS accueille les plus de 60 ans étrangers selon la loi 1152. Lors d’un séjour temporaire en France, il est remboursé de ses soins s’il perçoit une pension d’un régime de base rémunérant au moins 15 ans d’assurance et n’exerce pas d’activité ; le conjoint qui l’accompagne n’est pas couvert (Cleiss).

Étudiant. En l’absence d’accord, le Cleiss indique que, pour un séjour de moins de six mois, la caisse française peut rembourser forfaitairement des soins inopinés, sans obligation et sur avance des frais. Au-delà de six mois, l’étudiant de plus de 20 ans n’est plus pris en charge par l’assurance maladie française et s’assure localement, auprès de la CFE ou d’un assureur privé. Voir assurance étudiant à l’étranger.

Conjoint et enfants. Ils sont ayants droit de la CNS ou, pour les enfants de moins de 5 ans et les femmes enceintes étrangères, bénéficiaires potentiels du SUS ; ils restent au régime français s’ils accompagnent un détaché. Voir assurance famille expatriée.

Touriste (90 jours). Aucun visa n’est exigé, mais France Diplomatie juge impératif un contrat couvrant soins, hospitalisation et rapatriement, l’ambassade ne pouvant en aucun cas prendre ces frais en charge.

La CFE propose MondExpat (30 ans et plus), JeunExpat (moins de 30 ans) et une offre retraités, dont la cotisation dépend de l’âge et du pays, sans questionnaire de santé. La prise en charge est immédiate si l’adhésion intervient avant le départ ou dans les trois mois suivant l’installation ; sinon la carence est de trois mois avant 44 ans et de six mois au-delà de 45 ans. À l’étranger, le remboursement dépend du pays de soins et de l’acte, avec un taux ou un forfait appliqué à la dépense réelle ; la maternité suppose une conception postérieure à l’adhésion. Voir cotisations de la CFE.

Une assurance au premier euro rembourse les frais réels dans les plafonds du contrat, avec une prise en charge directe possible auprès de l’établissement, ce qui évite l’avance exigée à l’admission ; les franchises, carences et exclusions déterminent le reste à charge. Voir 1er euro.

Retour en France. L’adhérent CFE sans activité en France conserve ses droits jusqu’à trois mois après le retour et s’affilie à la CPAM de sa résidence avec le formulaire S1106 ; un salarié qui reprend un contrat en France ouvre ses droits dès la reprise. Sans convention de sécurité sociale avec la Bolivie, la levée de la carence ne s’appuie pas sur un accord et se confirme auprès de la CPAM. Voir assurance retour en France.

• Consultation : gratuite dans le premier niveau du SUS pour les bénéficiaires ; dans les unités de la CNS pour un affilié ; à la charge du patient dans le privé sauf contrat ; selon le barème pays de la CFE.
• Hospitalisation : réseau de la CNS ou du SUS pour les bénéficiaires ; régime français pour le détaché dans la limite des prestations françaises ; dans le privé, le règlement d’avance est la règle, d’où l’intérêt d’une prise en charge directe.
• Médicaments : selon la liste et la disponibilité du régime local ; remboursés selon les barèmes de la CFE ou les plafonds d’un contrat international.
• Dentaire : l’étendue de la couverture de la CNS et du SUS se vérifie auprès des organismes ; la CFE et les contrats internationaux appliquent leurs propres plafonds.
• Optique : relève surtout des contrats internationaux, avec des plafonds par période à lire dans le tableau de garanties.
• Maternité : le SUS couvre les femmes enceintes jusqu’à six mois après l’accouchement, selon des conditions d’éligibilité ; la CNS couvre la maternité de ses affiliées ; la CFE exige une conception après l’adhésion.

Le guide des remboursements et la page assurance santé expatrié donnent des repères ; Expavy aide à confronter ces options à votre situation.