Reembolso de la atención en Bolivia: quién reembolsa qué según su situación

El CLEISS publica fichas para los países vinculados a Francia por un convenio de seguridad social: Bolivia no figura en ellas. Los dos países no coordinan por tanto sus regímenes: no hay tarjeta que dé acceso a la atención de los dos países, ni totalización de los periodos de seguro, ni cobertura cruzada. ameli.fr (el portal del Seguro de Enfermedad francés) recuerda que el trabajador expatriado fuera de la Unión Europea depende obligatoriamente del régimen del país de trabajo, que le reembolsa sus gastos médicos, y que un contrato específico, junto con el seguro de repatriación, puede ser útil.

Pueden intervenir cuatro actores: el régimen boliviano (CNS para los asalariados, SUS público), el régimen francés mantenido (desplazamiento fuera de convenio), la CFE y un seguro de salud internacional. Las nociones de base de reembolso y de parte a cargo del paciente ayudan a comparar; la organización local se describe en la página sistema de salud en Bolivia.

Asalariado con contrato local. El empleador lo afilia a la CNS y aporta el 10 % de la masa salarial; el asalariado consulta en las unidades de la caja. Los beneficiarios están sujetos a condiciones: para un cónyuge o concubino se piden justificantes, y para los padres, una dependencia absoluta y permanente verificada mediante encuesta social. La CNS solo está presente en 75 de los 339 municipios, según un comunicado del Ministerio de Salud: el lugar de trabajo cuenta. Véase la noción de contrato local.

Asalariado desplazado. En un país sin convenio, el asalariado desplazado permanece afiliado al régimen francés tres años, renovables una vez. Está cubierto dentro del límite de las prestaciones que habría recibido por la misma atención en Francia: envía a su caja las facturas pagadas con el impreso S 3125c, sus beneficiarios que lo acompañan siguen el mismo procedimiento y los que se han quedado en Francia se dirigen a la caja de afiliación. Una baja laboral debe declararse en 48 horas. Véase desplazado.

Autónomo. Contrata la CFE, que cubre la enfermedad-maternidad de un autónomo, o un seguro internacional; el acceso al SUS depende de su estatus y de los grupos elegibles.

Jubilado. El formulario S1, reservado a los residentes de la Unión Europea, del EEE, de Suiza y del Reino Unido, no se aplica. El jubilado elige entre la CFE y un seguro internacional; el SUS acoge a los extranjeros de más de 60 años según la ley 1152. Durante una estancia temporal en Francia, recibe el reembolso de su atención si percibe una pensión de un régimen básico que retribuya al menos 15 años de seguro y no ejerce actividad; el cónyuge que lo acompaña no está cubierto (CLEISS).

Estudiante. A falta de acuerdo, el CLEISS indica que, para una estancia de menos de seis meses, la caja francesa puede reembolsar a tanto alzado la atención imprevista, sin obligación y previo adelanto de los gastos. Pasados seis meses, el estudiante de más de 20 años deja de estar cubierto por el seguro de enfermedad francés y se asegura localmente, con la CFE o con un asegurador privado. Véase seguro de estudiante en el extranjero.

Cónyuge e hijos. Son beneficiarios de la CNS o, para los niños menores de 5 años y las mujeres embarazadas extranjeras, posibles beneficiarios del SUS; permanecen en el régimen francés si acompañan a un desplazado. Véase seguro de familia expatriada.

Turista (90 días). No se exige ningún visado, pero France Diplomatie considera imperativo un contrato que cubra la atención, la hospitalización y la repatriación, ya que la embajada no puede en ningún caso hacerse cargo de estos gastos.

La CFE propone una oferta principal (30 años o más), una oferta para jóvenes (menores de 30 años) y una oferta para jubilados, sin cuestionario de salud. La cobertura es inmediata si la adhesión se produce antes de la salida o en los tres meses siguientes a la instalación; si no, la carencia es de tres meses antes de los 44 años y de seis meses a partir de los 45 años. En el extranjero, el reembolso depende del país donde se recibe la atención y del acto, con un porcentaje o un importe a tanto alzado aplicado al gasto real; la maternidad supone una concepción posterior a la adhesión. Véase cotizaciones de la CFE.

Un seguro de primer euro reembolsa los gastos reales dentro de los límites del contrato, con una cobertura directa posible ante el establecimiento, lo que evita el adelanto exigido en el ingreso; las franquicias, carencias y exclusiones determinan la parte a cargo del paciente. Véase primer euro.

Regreso a Francia. El adherente de la CFE sin actividad en Francia conserva sus derechos hasta tres meses después del regreso y se afilia a la CPAM de su residencia con el formulario S1106; un asalariado que retoma un contrato en Francia abre sus derechos desde la reanudación. Sin convenio de seguridad social con Bolivia, la supresión de la carencia no se apoya en un acuerdo y se confirma con la CPAM. Véase seguro de regreso a Francia.

• Consulta: gratuita en el primer nivel del SUS para los beneficiarios; en las unidades de la CNS para un afiliado; a cargo del paciente en el sector privado salvo contrato; según el baremo por país de la CFE.
• Hospitalización: red de la CNS o del SUS para los beneficiarios; régimen francés para el desplazado dentro del límite de las prestaciones francesas; en el sector privado, el pago por adelantado es la regla, de ahí el interés de una cobertura directa.
• Medicamentos: según la lista y la disponibilidad del régimen local; reembolsados según los baremos de la CFE o los límites de un contrato internacional.
• Dental: la extensión de la cobertura de la CNS y del SUS se verifica con los organismos; la CFE y los contratos internacionales aplican sus propios límites.
• Óptica: depende sobre todo de los contratos internacionales, con límites por periodo que se leen en la tabla de garantías.
• Maternidad: el SUS cubre a las mujeres embarazadas hasta seis meses después del parto, según unas condiciones de elegibilidad; la CNS cubre la maternidad de sus afiliadas; la CFE exige una concepción posterior a la adhesión.

La guía de reembolsos y la página seguro de salud para expatriados ofrecen referencias; Expavy ayuda a contrastar estas opciones con su situación.