Reembolso de cuidados na Eslovénia: quem reembolsa o quê consoante a sua situação

A lista dos acordos de segurança social do CLEISS não menciona nenhuma convenção bilateral entre a França e a Eslovénia: os regulamentos europeus de coordenação, aplicáveis nos 27 Estados da União e na Islândia, no Listenstaine e na Noruega, regem as situações. Eliminam as condições de residência, totalizam os períodos de atividade e permitem o destacamento. Na prática, um francês é tratado na Eslovénia segundo as regras eslovenas, com a ajuda de formulários emitidos pela sua caixa francesa: CESD, A1, S1.

O sistema esloveno continua a ser de participação: o regime de base só cobre uma parte dos cuidados, como descreve a página sistema de saúde na Eslovénia. As noções de base de reembolso e de encargo restante ajudam a comparar os contratos. Os efeitos de um estatuto sobre a cobertura escolhem-se antes da partida, segundo o emprego, a duração e o orçamento.

O assalariado com contrato local é declarado pelo seu empregador ao ZZZS. Contribui com 6,36 % do seu salário bruto para a doença, o empregador com 6,56 %, e paga uma contribuição de saúde fixa da ordem de 40 € por mês, revista todos os anos, que substituiu em 2024 o seguro complementar facultativo (CLEISS). Escolhe um médico assistente convencionado e é reembolsado nas condições locais. Veja o glossário do contrato local.

O assalariado destacado por um empregador francês permanece filiado no regime francês até 24 meses com o formulário A1, sem se registar nas caixas eslovenas (europa.eu). Se vive na Eslovénia, pode pedir à sua caixa francesa um formulário S1 para se inscrever junto do ZZZS; os seus familiares são cobertos sem contribuição se a caixa local os considerar beneficiários segundo o direito esloveno (CLEISS). Pode também pedir o reembolso dos cuidados à sua caixa francesa mediante faturas com o formulário S3125, às tarifas eslovenas ou francesas. Veja destacado ou expatriado e o glossário do destacado.

Uma baixa constatada na Eslovénia declara-se no prazo de 48 horas: o certificado do médico esloveno segue para a caixa francesa, que decide o pagamento dos subsídios diários, e para o empregador (CLEISS).

O independente filia-se diretamente no ZZZS: o total das contribuições atinge 40,20 % sobre uma base mínima da ordem de 1 500 € por mês, revista todos os anos, dos quais 12,92 % para a doença, mais a contribuição de saúde fixa, devida mesmo sem volume de negócios (CLEISS). O nómada digital que trabalha para um cliente estrangeiro sem se estabelecer depende primeiro da regra do país de atividade, a confirmar com o seu regime de origem.

O estudante em estadia temporária (programa de intercâmbio, por exemplo) utiliza o seu CESD junto dos prestadores convencionados do ZZZS. Para um curso longo, uma filiação local ou um seguro dedicado estuda-se antes do início das aulas; o ZZZS publica uma página sobre este assunto. Antes dos 30 anos, a Caisse des Français de l’étranger (CFE, a caixa de segurança social dos franceses no estrangeiro) propõe a sua oferta para jovens. Veja o seguro de estudante no estrangeiro.

O reformado que recebe apenas uma pensão francesa e se instala duradouramente na Eslovénia, sem aí trabalhar, pede o formulário S1 à sua caixa de reforma, de preferência antes da partida (CLEISS). Cada familiar que possa beneficiar dele (filho menor, cônjuge, parceiro de PACS) tem o seu próprio S1; a caixa eslovena decide a sua qualidade de beneficiário. As prestações são as do direito esloveno, sem contribuição de doença local sobre a pensão. Em contrapartida, uma contribuição de 3,2 % sobre a pensão de base e de 4,2 % sobre a complementar é cobrada sobre as reformas do regime geral quando a residência fiscal é fora de França; 7,1 % para os independentes. As modalidades de uma eventual contribuição de saúde fixa para um titular de S1 verificam-se junto do ZZZS. O reformado continua coberto em França e pode aí ser tratado qualquer que seja o motivo.

O cônjuge e os filhos seguem o estatuto do titular: beneficiários do assalariado local, S1 individual do reformado, ou filiação própria. As crianças e os estudantes até aos 26 anos beneficiam de uma cobertura integral de numerosos cuidados (CLEISS). Veja o seguro de família expatriada e o guia seguro de doença do reformado no estrangeiro.

A Caisse des Français de l’étranger permite conservar o regime francês além do regime local: o aderente paga ao mesmo tempo o regime obrigatório do país e a CFE, o que lhe evita os prazos de espera e a perda de trimestres de reforma no regresso (ameli.fr, o portal do Assurance Maladie, o seguro de doença francês). A oferta principal da CFE destina-se a quem tem mais de 30 anos e ainda não está reformado, e cobre consultas de clínica geral, medicamentos, análises, hospitalização, maternidade, cuidados dentários, transporte de urgência e vacinas, incluindo para as estadias de menos de três meses em França (CFE).

• Prazo de carência: cobertura imediata se a adesão ocorrer antes da partida ou nos três meses da instalação; para lá disso, três meses de espera para os menores de 45 anos e seis meses para os maiores de 45 (CFE, idade exata a confirmar junto da caixa). Nenhum inquérito médico é pedido.
• Maternidade: a data de conceção deve ser posterior à adesão ou à vinculação como beneficiário (CFE).
• Regresso a França: o aderente não tem prazo de carência e reintegra o seu regime (CFE); abre os seus direitos com o formulário S1106 junto da sua caixa (ameli.fr). Veja reembolsos CFE e a página regresso a França.

O seguro de saúde internacional desde o 1.º euro reembolsa as despesas reais dentro dos seus tetos, após franquia eventual, prazos de carência e exclusões. Completa utilmente o regime esloveno cobrindo a participação de 10 % a 90 % deixada ao doente, a medicina dentária e as próteses (cobertas a apenas 10 % pelo ZZZS), a ótica e a evacuação. Os contratos comparam-se pelo teto anual, pela zona de cobertura e pela gestão das patologias anteriores.

O turista utiliza o seu CESD junto dos prestadores convencionados: paga apenas a participação do doente, sem adiantamento de despesas em terceiro pagador; sem CESD, um médico privado não convencionado fatura a totalidade (CLEISS). No regresso, o formulário S3125 permite pedir um reembolso às tarifas eslovenas ou francesas, dentro do limite das despesas reais. A France Diplomatie (o portal do Ministério francês dos Negócios Estrangeiros) recomenda também um contrato de assistência que cubra hospitalização e repatriamento. Veja o seguro de viagem de longa duração.

• Consulta: participação do doente de 10 % a 90 % consoante o ato; cobertura integral para as crianças, os exames preventivos e as urgências; um especialista consulta-se mediante prescrição, exceto pediatras, dentistas e ginecologistas (CLEISS).
• Hospitalização: até 30 % do custo a cargo do segurado, mediante prescrição fora das urgências; os medicamentos fornecidos durante a estadia não são faturados (CLEISS).
• Medicamentos: lista positiva a 70 % (100 % para as crianças e certas doenças), lista intermédia a 10 %, outras listas a 0 % (CLEISS).
• Dentário: 100 % para as crianças e os estudantes, 80 % para os outros, 10 % para as próteses (CLEISS).
• Ótica e ajudas técnicas: 70 % após um período de seguro que pode atingir seis meses, sem prazo para as crianças e as vítimas de acidente de trabalho (CLEISS).
• Maternidade: os cuidados ligados à gravidez são cobertos integralmente pelo ZZZS; uma aderente da CFE deve ter concebido após a sua adesão.

O guia dos reembolsos e a página seguro de saúde de expatriado dão referências; a Expavy ajuda a confrontar estas opções com a sua situação.