Reembolso de la asistencia sanitaria en Eslovenia: quién reembolsa qué según su situación

La lista de acuerdos de seguridad social del CLEISS no menciona ningún convenio bilateral entre Francia y Eslovenia: las situaciones se rigen por los reglamentos europeos de coordinación, aplicables en los 27 Estados de la Unión y en Islandia, Liechtenstein y Noruega. Estos suprimen las condiciones de residencia, suman los periodos de actividad y permiten el desplazamiento. En la práctica, un francés recibe asistencia en Eslovenia según las normas eslovenas, con la ayuda de formularios expedidos por su caja francesa: TSE (tarjeta sanitaria europea, CEAM en francés), A1, S1.

El sistema esloveno sigue siendo de copago: el régimen básico solo cubre una parte de la asistencia, como describe la página sobre el sistema de salud en Eslovenia. Las nociones de base de reembolso y de gasto a cargo del paciente ayudan a comparar los contratos. Los efectos de un estatus sobre la cobertura se eligen antes de la partida, según el empleo, la duración y el presupuesto.

El asalariado con contrato local es declarado por su empleador al ZZZS. Cotiza el 6,36 % de su salario bruto para la enfermedad, el empleador el 6,56 %, y paga una contribución de salud fija del orden de 40 € al mes, revisada cada año, que sustituyó en 2024 al seguro complementario voluntario (CLEISS). Elige un médico de cabecera concertado y se le reembolsa en las condiciones locales. Véase el glosario del contrato local.

El asalariado desplazado por un empleador francés sigue afiliado al régimen francés hasta 24 meses con el formulario A1, sin inscribirse en las cajas eslovenas (europa.eu). Si vive en Eslovenia, puede solicitar a su caja francesa un formulario S1 para inscribirse en el ZZZS; sus familiares quedan cubiertos sin cotización si la caja local los considera beneficiarios según el derecho esloveno (CLEISS). También puede solicitar a su caja francesa el reembolso de la asistencia con las facturas mediante el formulario S3125, según las tarifas eslovenas o francesas. Véanse desplazado o expatriado y el glosario del desplazado.

Una baja laboral constatada en Eslovenia se declara en 48 horas: el certificado del médico esloveno se envía a la caja francesa, que decide el pago de las prestaciones diarias, y al empleador (CLEISS).

El autónomo se afilia directamente al ZZZS: el total de las cotizaciones alcanza el 40,20 % sobre una base mínima del orden de 1.500 € al mes, revisada cada año, de los cuales el 12,92 % para la enfermedad, más la contribución de salud fija, debida incluso sin facturación (CLEISS). El nómada digital que trabaja para un cliente extranjero sin establecerse depende primero de la norma del país de actividad, que debe confirmarse con su régimen de origen.

El estudiante en estancia temporal (programa de intercambio, por ejemplo) utiliza su TSE ante los prestadores concertados del ZZZS. Para un ciclo largo, se estudia una afiliación local o un seguro específico antes del inicio del curso; el ZZZS publica una página sobre este tema. Antes de los 30 años, la Caja de los Franceses en el Extranjero (CFE) propone su oferta para jóvenes. Véase el seguro de estudiante en el extranjero.

El jubilado que percibe solo una pensión francesa y se instala de forma duradera en Eslovenia, sin trabajar allí, solicita el formulario S1 a su caja de jubilación, preferiblemente antes de la partida (CLEISS). Cada familiar que pueda beneficiarse (hijo menor, cónyuge, pareja de PACS) tiene su propio S1; la caja eslovena decide su condición de beneficiario. Las prestaciones son las del derecho esloveno, sin cotización de enfermedad local sobre la pensión. A cambio, se descuenta una cotización del 3,2 % sobre la pensión básica y del 4,2 % sobre la complementaria de las pensiones del régimen general cuando la residencia fiscal está fuera de Francia; 7,1 % para los autónomos. Las modalidades de una eventual contribución de salud fija para un titular de S1 se comprueban con el ZZZS. El jubilado sigue cubierto en Francia y puede recibir asistencia allí por cualquier motivo.

El cónyuge y los hijos siguen el estatus del titular: beneficiarios del asalariado local, S1 individual del jubilado o afiliación propia. Los niños y los estudiantes hasta los 26 años disfrutan de una cobertura íntegra de numerosos cuidados (CLEISS). Véanse el seguro de familia expatriada y la guía sobre el seguro de enfermedad del jubilado en el extranjero.

La Caja de los Franceses en el Extranjero (CFE) permite conservar el régimen francés además del régimen local: el afiliado paga a la vez el régimen obligatorio del país y la CFE, lo que le evita los plazos de espera y la pérdida de trimestres de jubilación a su regreso (ameli.fr, el sitio del seguro de enfermedad francés, la Assurance Maladie). La oferta principal de la CFE se dirige a los mayores de 30 años que aún no están jubilados y cubre consultas de médico general, medicamentos, análisis, hospitalización, maternidad, cuidados dentales, transporte de urgencia y vacunas, incluso para las estancias de menos de tres meses en Francia (CFE).

• Periodo de carencia: cobertura inmediata si la adhesión se produce antes de la partida o en los tres meses siguientes a la instalación; pasado ese plazo, tres meses de espera para los menores de 45 años y seis meses para los mayores de 45 (CFE, edad exacta que debe confirmarse con la caja). No se pide ninguna encuesta médica.
• Maternidad: la fecha de concepción debe ser posterior a la adhesión o a la vinculación como beneficiaria (CFE).
• Regreso a Francia: el afiliado no tiene periodo de carencia y reincorpora su régimen (CFE); abre sus derechos con el formulario S1106 ante su caja (ameli.fr). Véanse los reembolsos de la CFE y la página sobre el regreso a Francia.

El seguro de salud internacional desde el primer euro reembolsa los gastos reales dentro del límite de sus topes, tras una posible franquicia, periodos de carencia y exclusiones. Complementa con utilidad el régimen esloveno al cubrir la participación del 10 % al 90 % que queda a cargo del paciente, la odontología y las prótesis (cubiertas solo al 10 % por el ZZZS), la óptica y la evacuación. Los contratos se comparan según el límite anual, la zona de cobertura y la gestión de los antecedentes.

El turista utiliza su TSE ante los prestadores concertados: paga únicamente la participación del paciente, sin adelanto de gastos con pago directo; sin TSE, un médico privado no concertado factura la totalidad (CLEISS). A la vuelta, el formulario S3125 permite solicitar un reembolso según las tarifas eslovenas o francesas, dentro del límite de los gastos reales. France Diplomatie (el ministerio francés de Asuntos Exteriores) recomienda además un contrato de asistencia que cubra hospitalización y repatriación. Véase el seguro de viaje de larga duración.

• Consulta: participación del paciente del 10 % al 90 % según el acto; cobertura íntegra para los niños, los exámenes preventivos y las urgencias; un especialista se consulta con prescripción, salvo pediatras, dentistas y ginecólogos (CLEISS).
• Hospitalización: hasta el 30 % del coste a cargo del asegurado, con prescripción fuera de las urgencias; los medicamentos suministrados durante la estancia no se facturan (CLEISS).
• Medicamentos: lista positiva al 70 % (100 % para los niños y determinadas enfermedades), lista intermedia al 10 %, demás listas al 0 % (CLEISS).
• Dental: 100 % para los niños y los estudiantes, 80 % para los demás, 10 % para las prótesis (CLEISS).
• Óptica y ayudas técnicas: 70 % tras un periodo de seguro que puede llegar a seis meses, sin plazo para los niños y las víctimas de accidente de trabajo (CLEISS).
• Maternidad: los cuidados relacionados con el embarazo están cubiertos íntegramente por el ZZZS; una afiliada a la CFE debe haber concebido después de su adhesión.

La guía de reembolsos y la página sobre el seguro de salud para expatriados ofrecen referencias; Expavy ayuda a contrastar estas opciones con su situación.