Reembolso de cuidados na Sérvia: quem reembolsa o quê consoante a sua situação

A Sérvia não é membro da União Europeia: o cartão europeu de seguro de doença não é válido aí. A França e a Sérvia aplicam, em contrapartida, o acordo de segurança social de 6 de novembro de 2014 e o seu acordo administrativo de 15 de março de 2018 (CLEISS). Ele abre direitos precisos consoante a situação: cuidados urgentes durante uma estadia temporária, manutenção do regime francês para os destacados, inscrição na caixa local para certos reformados. Fora destes casos, é o estatuto que designa o pagador: regime sérvio, CFE ou seguro internacional. As noções de base de reembolso e de encargo restante ajudam a comparar. O funcionamento do RFZO é apresentado no guia sistema de saúde sérvio.

O assalariado local é filiado pelo seu empregador no RFZO, com 5,15% de contribuição de doença do lado do trabalhador e 5,15% do lado do empregador; os direitos abrem-se após 3 meses de contribuição contínua ou 6 meses descontínuos nos últimos 18 meses. Os cuidados previstos pelo cabaz da caixa são cobertos nos estabelecimentos públicos e nos estabelecimentos privados convencionados, com uma participação do doente (ver mais abaixo). Os cuidados em clínica não convencionada ficam a cargo do segurado: um seguro complementar privado abre o acesso direto a este setor. Ver o glossário do contrato local.

O assalariado destacado por uma empresa estabelecida em França mantém a filiação francesa sem contribuição sérvia suplementar. Detém o certificado SE 21-01/SRB-FR 101 e o atestado SE 21-09/SRB-FR 128. Duas opções se lhe oferecem: apresentar estes formulários à caixa sérvia, que o regista e lhe entrega um cartão local, para ser tratado segundo as regras sérvias; ou pagar os cuidados e enviar as faturas pagas com o formulário S 3125c à sua caixa francesa. A família que vive no local segue as mesmas opções, ao passo que a família que ficou em França continua a utilizar a caixa francesa. As prestações diárias são pagas pela caixa francesa, com um aviso de baixa enviado nas 48 horas. O CLEISS recomenda verificar junto do seguro complementar de saúde se o contrato deve ser adaptado, podendo os cuidados custar mais caro do que em França. Ver destacado ou expatriado e o glossário do destacado.

O independente instalado na Sérvia filia-se e contribui diretamente para o RFZO: 10,30% para a doença, a maternidade e os acidentes, no total de 35,05% registado pelo CLEISS. Pode também escolher a CFE ou um seguro internacional, nomeadamente para aceder às clínicas privadas e ao repatriamento. Um independente destacado a partir de França está abrangido pelo acordo bilateral como um assalariado destacado. Ver o seguro nómada digital.

O estudante não é mencionado pela ficha do CLEISS sobre as estadias temporárias. O ministério sérvio do Interior exige, para a autorização de residência para estudos, uma prova de cobertura de doença, que pode ser uma apólice de seguro. Antes dos 30 anos, a CFE propõe a oferta jovens; os contratos de seguro de estudante completam. Ver o seguro de estudante no estrangeiro.

O cônjuge e os filhos de um assalariado ou de um independente filiado no RFZO são familiares a cargo: cônjuge casado ou companheiro, filhos com menos de 18 anos (26 anos se estudarem) e outros membros da família a cargo. Para a família de um destacado, ver acima. Os guias seguro família expatriada e viver na Sérvia completam.

O CLEISS distingue três situações: pensão francesa apenas, pensões francesa e sérvia, pensão francesa com atividade na Sérvia. Para o reformado que recebe unicamente uma pensão francesa e não tem qualquer direito no regime sérvio, o acordo franco-sérvio abre a cobertura de doença local qualquer que seja a sua nacionalidade. Pede à caixa que lhe paga a pensão de base o formulário SE 21-08/SRB-FR 121, que atesta o seu direito às prestações em espécie e o da sua família residente, e inscreve-se depois na caixa sérvia local; os reformados do regime geral passam pelo questionário «direitos aos cuidados de saúde no estrangeiro» da Assurance retraite. Os pensionistas do Estado comunicam a sua partida ao seu centro de gestão, e depois o serviço de Nantes emite o formulário.

Durante uma estadia temporária em França, o mesmo formulário abre a cobertura dos cuidados urgentes; só o pensionista e os seus filhos menores estão cobertos, e um cônjuge residente no estrangeiro não está, daí o interesse de um seguro privado. A CFE propõe ainda a oferta reformados. Ver o guia seguro de doença do reformado no estrangeiro e a página reforma na Sérvia.

A CFE reembolsa na Sérvia com uma taxa ou um montante fixo próprio do país de tratamento, aplicado às despesas reais; o exemplo dado pela caixa é uma consulta de médico de família francês fixada em 25 € e reembolsada a 70%, ou seja, 21 €. Em França, segue os princípios da Assurance Maladie, com terceiro pagador nos hospitais públicos e privados, para estadias de menos de três meses. A contribuição da oferta principal depende da idade e da situação familiar, oferta jovens (menos de 30 anos) e oferta reformados, cada uma com uma contribuição que depende da idade e da situação familiar. A carência é nula se a adesão ocorrer antes da partida ou nos três meses seguintes à instalação; depois, dura três meses antes dos 45 anos e seis meses a partir dos 45 anos. A maternidade pressupõe uma conceção posterior à adesão. Ver reembolsos da CFE.

O seguro de saúde internacional desde o 1.º euro reembolsa as despesas reais dentro dos limites dos seus tetos, após franquia eventual, carências e exclusões. A France Diplomatie (o ministério francês dos Negócios Estrangeiros) recorda que as despesas de hospitalização na Sérvia podem ser muito elevadas e que a embaixada não as pode pagar: um contrato que cubra cirurgia, hospitalização e repatriamento é a recomendação oficial.

O turista segurado em França apresenta o formulário SE 21-05/SRB-FR 111, pedido à sua caixa antes da partida: os cuidados urgentes são então pagos pelo segurador sérvio segundo o direito sérvio, e as prestações diárias continuam a ser pagas pela caixa francesa. Sem este formulário, o segurado pode pedir o reembolso dos cuidados imprevistos mediante faturas pagas, o que o CLEISS descreve como «uma possibilidade e não uma obrigação». O formulário não cobre nem os cuidados programados nem o repatriamento: ver o seguro de viagem de longa duração.

No regresso a França, a Assurance Maladie indica que se aplica um período de carência de 3 meses a um francês sem atividade profissional antes da filiação na CPAM (caixa primária de seguro de doença) a título da PUMa; um aderente da CFE sem atividade beneficia gratuitamente de uma manutenção de direitos durante os 3 meses seguintes ao regresso definitivo. Ver reduzir o período de carência e regresso a França.

• Consulta: participação de cerca de 50 dinares para um segurado do RFZO (CLEISS); tabela do país para a CFE; reembolso francês ou direto segundo as regras sérvias para o destacado; despesas reais para um contrato 1.º euro.
• Hospitalização: cerca de 50 dinares por dia de participação para um segurado do RFZO, urgências inteiramente cobertas nos estabelecimentos públicos e privados convencionados; terceiro pagador da CFE em França; cobertura direta possível com um contrato internacional.
• Medicamentos: participação de 10% a 90% consoante a lista da caixa; taxa ou montante fixo do país para a CFE; tetos para um contrato internacional.
• Dentário: cuidados cobertos pelo RFZO, sem taxa de participação especificada pelo CLEISS; tabela da CFE; teto anual na maioria dos contratos privados.
• Ótica: óculos, aparelhos auditivos e próteses dentárias figuram no cabaz do RFZO, com uma participação de 10% a 35% consoante o dispositivo; tetos por período nos contratos privados.
• Maternidade: acompanhamento da gravidez, parto e ano seguinte gratuitos para a segurada do RFZO; a CFE exige uma conceção posterior à adesão; carência frequente nos contratos privados.

O guia dos reembolsos e a página seguro de saúde para expatriados dão referências; a Expavy ajuda a confrontar estas opções com a sua situação.