Reembolso de la asistencia sanitaria en Serbia: quién paga qué según su situación

Serbia no es miembro de la Unión Europea: la tarjeta sanitaria europea no tiene validez allí. Francia y Serbia aplican, en cambio, el acuerdo de seguridad social del 6 de noviembre de 2014 y su acuerdo administrativo del 15 de marzo de 2018 (CLEISS). Abre derechos precisos según la situación: asistencia urgente durante una estancia temporal, mantenimiento del régimen francés para los desplazados, inscripción en la caja local para algunos jubilados. Fuera de estos casos, es el estatus el que designa al pagador: régimen serbio, CFE o seguro internacional. Las nociones de base de reembolso y de gasto a cargo del asegurado ayudan a comparar. El funcionamiento del RFZO se presenta en la guía sistema de salud serbio.

El asalariado local lo afilia su empleador al RFZO, con un 5,15% de cotización de enfermedad a cargo del trabajador y un 5,15% a cargo del empleador; los derechos se abren tras 3 meses de cotización continua o 6 meses discontinuos en los últimos 18 meses. La asistencia prevista en la cartera de la caja está cubierta en los centros públicos y en los centros privados concertados, con una participación del paciente (véase más abajo). La asistencia en clínicas no concertadas queda a cargo del asegurado: un seguro complementario privado da acceso directo a ese sector. Véase el glosario sobre el contrato local.

El asalariado desplazado por una empresa establecida en Francia conserva la afiliación francesa sin cotización serbia adicional. Dispone del certificado SE 21-01/SRB-FR 101 y del certificado SE 21-09/SRB-FR 128. Tiene dos opciones: presentar estos formularios a la caja serbia, que lo registra y le entrega una tarjeta local, para ser atendido según las normas serbias; o pagar la asistencia y enviar las facturas abonadas con el formulario S 3125c a su caja francesa. La familia que vive en el país sigue las mismas opciones, mientras que la familia que se ha quedado en Francia sigue utilizando la caja francesa. Las prestaciones diarias las abona la caja francesa, con un aviso de baja enviado en las 48 horas siguientes. El CLEISS recomienda comprobar con el seguro complementario de salud si el contrato debe adaptarse, ya que la asistencia puede costar más que en Francia. Véanse desplazado o expatriado y el glosario sobre el desplazado.

El autónomo instalado en Serbia se afilia y cotiza directamente al RFZO: 10,30% para la enfermedad, la maternidad y los accidentes, dentro del total del 35,05% que recoge el CLEISS. También puede elegir la CFE o un seguro internacional, en particular para acceder a las clínicas privadas y a la repatriación. Un autónomo desplazado desde Francia depende del acuerdo bilateral como un asalariado desplazado. Véase el seguro para nómadas digitales.

El estudiante no se menciona en la ficha del CLEISS sobre las estancias temporales. El Ministerio serbio del Interior exige, para el permiso de residencia por estudios, una prueba de cobertura de enfermedad, que puede ser una póliza de seguro. Antes de los 30 años, la CFE ofrece su oferta jóvenes; los contratos de seguro de estudiante la complementan. Véase el seguro de estudiante en el extranjero.

El cónyuge y los hijos de un asalariado o de un autónomo afiliado al RFZO son beneficiarios: cónyuge casado o pareja de hecho, hijos menores de 18 años (26 años si estudian) y otros miembros de la familia a cargo. Para la familia de un desplazado, véase más arriba. Las guías seguro de familia expatriada y vivir en Serbia las complementan.

El CLEISS distingue tres situaciones: pensión francesa únicamente, pensiones francesa y serbia, pensión francesa con actividad en Serbia. Para el jubilado que percibe únicamente una pensión francesa y no tiene ningún derecho en el régimen serbio, el acuerdo franco-serbio abre la cobertura de enfermedad local sea cual sea su nacionalidad. Pide a la caja que le abona su pensión básica el formulario SE 21-08/SRB-FR 121, que acredita su derecho a las prestaciones en especie y el de su familia residente, y después se inscribe en la caja serbia local; los jubilados del régimen general pasan por el cuestionario «derechos a la asistencia sanitaria en el extranjero» de la Assurance retraite. Los pensionistas del Estado comunican su marcha a su centro de gestión y después el servicio de Nantes emite el formulario.

Durante una estancia temporal en Francia, el mismo formulario abre la cobertura de la asistencia urgente; solo están cubiertos el pensionista y sus hijos menores, y un cónyuge que resida en el extranjero no lo está, de ahí el interés de un seguro privado. La CFE ofrece además su oferta jubilados. Véase la guía seguro de enfermedad del jubilado en el extranjero y la página jubilación en Serbia.

La CFE reembolsa en Serbia según un porcentaje o un importe fijo propio del país de la asistencia, aplicado a los gastos reales; el ejemplo que da la caja es una consulta de médico general francés fijada en 25 € y reembolsada al 70%, es decir, 21 €. En Francia sigue los principios de la Assurance Maladie, con tercero pagador en los hospitales públicos y privados, para estancias de menos de tres meses. Las ofertas principal (más de 30 años), jóvenes (menos de 30 años) y jubilados tienen una cotización que depende de la edad y de la oferta elegida. La carencia es nula si la adhesión se produce antes de la salida o en los tres meses siguientes a la instalación; después, dura tres meses antes de los 45 años y seis meses a partir de los 45 años. La maternidad supone una concepción posterior a la adhesión. Véase reembolsos de la CFE.

El seguro de salud internacional de primer euro reembolsa los gastos reales dentro de sus límites, tras la franquicia eventual, las carencias y las exclusiones. France Diplomatie (el ministerio francés de Asuntos Exteriores) recuerda que los gastos de hospitalización en Serbia pueden ser muy elevados y que la embajada no puede pagarlos: un contrato que cubra cirugía, hospitalización y repatriación es la recomendación oficial.

El turista asegurado en Francia presenta el formulario SE 21-05/SRB-FR 111, que pide a su caja antes de la salida: la asistencia urgente la paga entonces el asegurador serbio según el derecho serbio, y las prestaciones diarias siguen abonadas por la caja francesa. Sin este formulario, el asegurado puede pedir el reembolso de la asistencia imprevista con facturas abonadas, lo que el CLEISS describe como «una posibilidad y no una obligación». El formulario no cubre ni la asistencia programada ni la repatriación: véase el seguro de viaje de larga duración.

Al regresar a Francia, la Assurance Maladie indica que se aplica un plazo de carencia de 3 meses a un francés sin actividad profesional antes de la afiliación a la CPAM (caja primaria de seguro de enfermedad) por la PUMa; un adherente de la CFE sin actividad disfruta gratuitamente de un mantenimiento de derechos durante los 3 meses siguientes al regreso definitivo. Véanse reducir el plazo de carencia y regreso a Francia.

• Consulta: participación de unos 50 dinares para un asegurado del RFZO (CLEISS); baremo del país para la CFE; reembolso francés o directo según las normas serbias para el desplazado; gastos reales para un contrato de primer euro.
• Hospitalización: unos 50 dinares por día de participación para un asegurado del RFZO, urgencias íntegramente cubiertas en los centros públicos y privados concertados; tercero pagador de la CFE en Francia; posible cobertura directa con un contrato internacional.
• Medicamentos: participación del 10% al 90% según la lista de la caja; porcentaje o importe fijo del país para la CFE; límites para un contrato internacional.
• Dental: asistencia cubierta por el RFZO, sin tasa de participación precisada por el CLEISS; baremo de la CFE; límite anual en la mayoría de los contratos privados.
• Óptica: gafas, audífonos y prótesis dentales figuran en la cartera del RFZO, con una participación del 10% al 35% según el dispositivo; límites por período en los contratos privados.
• Maternidad: seguimiento del embarazo, parto y año siguiente gratuitos para la asegurada del RFZO; la CFE exige una concepción posterior a la adhesión; carencia frecuente en los contratos privados.

La guía de reembolsos y la página seguro de salud para expatriados dan referencias; Expavy ayuda a contrastar estas opciones con su situación.