Reembolso de la asistencia sanitaria en las Islas Salomón: quién reembolsa qué según su situación

El CLEISS, que centraliza los acuerdos de seguridad social de Francia, no hace figurar a las Islas Salomón ni en la lista de acuerdos en vigor ni en la de acuerdos firmados pero aún no en vigor. Al no ser el país miembro de la Unión Europea, no se le aplican los reglamentos europeos de coordinación. No existe, por tanto, ni tarjeta europea, ni totalización de períodos, ni cobertura cruzada. Para una estancia en el extranjero sin acuerdo, el CLEISS recuerda que la asistencia corre a cargo del viajero salvo acuerdo previo de la caja.

En las Islas Salomón, pueden intervenir tres actores según el estatus: el régimen francés mantenido (desplazamiento), la CFE y un seguro de salud internacional. El régimen local no ofrece una referencia comparable: las fuentes oficiales leídas no describen ningún seguro de enfermedad abierto a los residentes extranjeros, y el fondo de previsión nacional es una cuenta de ahorro. France Diplomatie recuerda que la embajada de Francia no se hace cargo en ningún caso de los gastos médicos. Las nociones de base de reembolso y de gasto a cargo del asegurado ayudan a comparar las ofertas. El funcionamiento local se presenta en la guía sistema de salud en las Islas Salomón.

El trabajador desplazado por su empleador francés sigue afiliado al régimen francés en virtud de la legislación interna (artículos L. 761-2 y R. 761-1 a R. 761-6 del Código de la Seguridad Social francés), por tres años renovables una sola vez. Superado el máximo, se exige un plazo de dos años antes de un nuevo desplazamiento al mismo país para la misma empresa; de lo contrario, el trabajador pasa a ser expatriado y depende únicamente del sistema local. La asistencia queda cubierta dentro del límite de lo que el trabajador percibiría por la misma asistencia en Francia: envía sus facturas pagadas, con el formulario S 3125c, a su caja de origen, y los beneficiarios que lo acompañan proceden de igual modo. Para un país donde la asistencia es cara, el empleador puede contratar un seguro privado complementario. Los subsidios diarios los abona la caja sobre la baja por enfermedad transmitida en un plazo de 48 horas. Véase el glosario del desplazado.

El asalariado con contrato local abandona el régimen francés: el CLEISS precisa que dejará de estar asegurado social en Francia y que debe devolver su tarjeta Vitale. Su empleador cotiza por él al fondo de previsión nacional, que no reembolsa la asistencia. La cobertura de salud pasa, por tanto, por un contrato colectivo del empleador, por la CFE (enfermedad, maternidad, invalidez, accidentes de trabajo y jubilación básica) o por un seguro internacional. Véanse contrato local y desplazado o expatriado.

El autónomo no tiene un empleador que lo cubra: según el CLEISS, la CFE protege a los trabajadores autónomos expatriados para la enfermedad y la maternidad. Un seguro internacional que incluya hospitalización y repatriación sigue siendo la solución más completa para una estancia de varios años; véase el seguro para nómadas digitales.

El estudiante recibe del CLEISS un trato según la duración. Para menos de seis meses, solo el artículo R. 160-4 del Código de la Seguridad Social francés puede abrir un reembolso: la caja puede abonar una suma a tanto alzado, sin estar obligada a ello, por asistencia imprevista (excluidas las enfermedades preexistentes o crónicas) cuyos gastos se hayan adelantado, dentro del límite de las tarifas francesas. Pasados los seis meses, el estudiante de más de 20 años deja de depender del seguro de enfermedad francés y se asegura voluntariamente con un asegurador privado o con la CFE; el de menos de 20 años conserva la condición de miembro de la familia, con el mecanismo limitado del artículo R. 160-4. Antes de los 30 años, la CFE ofrece su oferta para jóvenes. Véase el seguro para estudiantes en el extranjero.

El cónyuge y los hijos de un trabajador desplazado son reembolsados como él, con el mismo formulario. El cónyuge sin actividad de un expatriado puede continuar con un seguro voluntario si ha estado asegurado obligatoriamente en Francia al menos seis meses y si lo solicita en los seis meses siguientes al fin de ese seguro; existe una vía alternativa con un hijo de menos de 20 años a cargo y al menos cinco años de cobertura, según el CLEISS. Véase el seguro para familias expatriadas.

Según el Seguro de Enfermedad francés (Assurance Maladie), un jubilado que se instala fuera de la Unión Europea deja de tener sus gastos de salud cubiertos por el Seguro de Enfermedad francés: puede adherirse a la CFE o contratar un seguro privado. El formulario S1 está reservado a los países europeos cubiertos por los reglamentos de coordinación. La oferta para jubilados de la CFE se dirige a los titulares de una pensión del régimen de base francés que ya no ejercen actividad; la CFE no pide ningún cuestionario de salud.

Para las estancias temporales en Francia, el jubilado del régimen general puede inscribirse en el centro nacional de jubilados de Francia en el extranjero: para un país sin acuerdo, el reembolso supone al menos 15 años de cotización a los regímenes obligatorios franceses. Su cónyuge no está cubierto durante estas estancias en ausencia de acuerdo y debe prever un seguro. Véanse el seguro de enfermedad del jubilado en el extranjero y la página jubilación en las Islas Salomón.

La CFE es un organismo de protección social voluntaria. En Francia, reembolsa según los principios del Seguro de Enfermedad francés, con tercero pagador en los hospitales públicos y privados; en el extranjero, reembolsa según el país donde se recibe la asistencia, mediante una tasa o un importe fijo aplicado a la factura real. A título de ejemplo dado por la CFE, una consulta de medicina general facturada a 25 € se reembolsa con 21 € (70 %). Las escalas propias de las Islas Salomón se leen en el cuadro de garantías de la oferta; la diferencia entre el precio local y la base aplicada queda a cargo del afiliado (véanse reembolsos de la CFE).

• Ofertas: la oferta principal (30 años o más) y la oferta para jóvenes (menores de 30 años), según la página de inicio de la CFE, sin cuestionario de salud, sin exclusión una vez afiliado.
• Plazo de carencia: ninguno si la adhesión se produce antes de la salida o en los tres meses siguientes a la instalación en el extranjero; si no, tres meses para los menores de 44 años y seis meses para los mayores de 45 años (véase plazo de carencia).
• Maternidad: la concepción debe ser posterior a la adhesión o a la vinculación como beneficiario; los subsidios diarios de la opción exigen diez meses consecutivos de adhesión en la fecha presunta del parto.

Al regresar a Francia, el CLEISS indica que una persona que reanuda un trabajo queda cubierta para sus gastos de salud desde la primera hora trabajada; sin actividad, solicita la protección universal de enfermedad (PUMa), con en principio un plazo de carencia de tres meses. Los períodos de adhesión voluntaria a la CFE pueden tenerse en cuenta, y el beneficio de las prestaciones del régimen de los expatriados puede conservarse hasta tres meses con condiciones. Véanse reducir el plazo de carencia y el seguro para el regreso a Francia.

El seguro de salud internacional desde el primer euro reembolsa los gastos reales dentro del límite de sus topes, tras la posible franquicia, los plazos de carencia y las exclusiones del contrato. Para las Islas Salomón, los criterios que hay que leer son la validez en el territorio, la cobertura de la cirugía y de la hospitalización, los topes, la gestión de los antecedentes médicos y sobre todo la evacuación a Brisbane, que France Diplomatie recomienda considerar en caso de problema grave. Un pago directo evita adelantar los gastos, lo que responde al riesgo de denegación de la asistencia señalado por France Diplomatie.

El turista permanece hasta 90 días con el permiso de visitante. El CLEISS indica que, en un país sin acuerdo, no es posible ninguna cobertura en el lugar, que puede solicitarse un reembolso facultativo de la asistencia imprevista tras el regreso a Francia, que el Seguro de Enfermedad francés no cubre la repatriación sanitaria y que se recomienda un contrato de viaje adaptado a los costes locales. La asistencia de la tarjeta bancaria puede completar este dispositivo, con topes que hay que comprobar. Véase el seguro de viaje de larga duración.

Las fuentes oficiales leídas no publican ninguna tarifa de consulta, de hospitalización ni de medicamentos en las Islas Salomón: los importes no se dan, por tanto, aquí, y cada partida se lee en el contrato elegido.

• Consulta: reembolsada con facturas pagadas según las normas francesas para el desplazado; según la escala del país donde se recibe la asistencia para la CFE; a gastos reales dentro de los topes para un contrato desde el primer euro.
• Hospitalización: que hay que cubrir imperativamente, ya que puede denegarse el acceso sin contrato de asistencia; el desplazado es reembolsado dentro del límite de las tarifas francesas, la CFE según su escala, el seguro internacional según sus topes, con evacuación a Australia si la situación lo exige.
• Medicamentos: que se llevan en un botiquín personal con receta en denominación común internacional; las compras en el lugar se reembolsan según el mismo principio que las consultas.
• Dental y óptica: la CFE cubre la asistencia dental según sus escalas; la óptica depende sobre todo de los contratos internacionales, con topes por período que hay que leer en el cuadro de garantías.
• Maternidad: para una persona asegurada en Francia que viaja a dar a luz a un país sin acuerdo, el CLEISS indica que las prestaciones no se abonan; la CFE exige una concepción posterior a la adhesión, y los contratos internacionales aplican por lo general un plazo de carencia.

La guía de los reembolsos y la página seguro de salud para expatriados ofrecen referencias; Expavy ayuda a contrastar estas opciones con su situación.