Reembolso de la atención sanitaria en Santa Elena, Ascensión y Tristán de Acuña: quién reembolsa qué según su situación

El CLEISS no cita ni Santa Elena, ni Ascensión, ni Tristán de Acuña en la lista de los convenios de seguridad social en vigor con Francia ni en su lista de regímenes extranjeros, y su página sobre el régimen británico no menciona ningún territorio de ultramar. Para una estancia temporal, dependen de los «otros países o situaciones no contemplados»: en el lugar, ninguna posibilidad de cobertura, salvo acuerdo aplicable. Por lo tanto, no existe ni tarjeta europea, ni totalización de los periodos, ni cobertura cruzada. En el plano local, la atención se factura: el hospital de Jamestown aplica una tarifa de residente y un baremo de visitantes, Ascensión ofrece la atención a los asalariados con contrato, y Tristán de Acuña pide un seguro que incluya la evacuación a Ciudad del Cabo. Intervienen cuatro actores según el estatus: el régimen francés mantenido (desplazamiento), la CFE, un seguro de salud internacional y el sistema público local.

Las nociones de base de reembolso y de gasto a cargo del asegurado ayudan a comparar las ofertas. La organización de la atención se presenta en la guía sistema de salud de Santa Elena, Ascensión y Tristán de Acuña.

El asalariado con contrato local depende del régimen local y deja de estar asegurado en la Seguridad Social francesa, recuerda el CLEISS. En Santa Elena, una política de atención prevé que las personas con empleo a tiempo completo y residentes de forma duradera en la isla se beneficien de la atención en las mismas condiciones que los residentes, incluidas las derivaciones a Sudáfrica; las personas con contrato de duración determinada que no residen de forma duradera pagan la atención local a la tarifa estándar, y el tratamiento en el extranjero no se presta salvo cobertura por el empleador o por el asalariado. Los asalariados del gobierno, así como los titulares de un permiso de entrada de larga duración o de un permiso de trabajo de un empleador privado por más de 183 días, dependen de la tarifa de residente según el baremo publicado. En Ascensión, toda la atención médica y dental es gratuita para los asalariados con contrato y sus acompañantes. Véase el glosario del contrato local.

El asalariado desplazado sigue afiliado al régimen francés durante la misión, tres años renovables una vez según el CLEISS. Sus cotizaciones se pagan en Francia, pero puede tener que pagar también las del país de acogida. Está cubierto dentro del límite de lo que habría recibido en Francia: envía a su caja las facturas pagadas con el impreso S 3125c, y se aconseja un seguro complementario de salud si la atención es cara. Véanse desplazado o expatriado y el glosario del desplazado.

El autónomo dispone en Santa Elena de un permiso de trabajo y de un permiso de entrada de larga duración; el baremo publicado vincula a la tarifa de residente a los titulares de un permiso de larga duración o de un permiso de trabajo de más de 183 días, y la situación individual se confirma por escrito con la dirección de salud. El CLEISS indica que un expatriado autónomo puede adherirse voluntariamente a la CFE para la enfermedad y la maternidad; un seguro internacional completa el dispositivo para la evacuación sanitaria. Véase el seguro de nómada digital.

El estudiante no dispone de tarjeta europea. Antes de los 30 años, la CFE ofrece una oferta jóvenes cuya tarifa se calcula con presupuesto; un seguro estudiantil con evacuación sigue siendo la opción habitual. Véase el seguro de estudiante en el extranjero.

El cónyuge y los hijos: el baremo de Santa Elena extiende la tarifa de residente a los cónyuges, parejas y personas a cargo de determinadas categorías de residentes (personas nacidas, registradas, naturalizadas o adoptadas en la isla); para la familia de un asalariado extranjero, la política de inmigración prevé que el acceso a la atención a las tarifas locales se mantiene mientras un miembro de la familia ejerza una actividad, con una prueba de seguro o de medios para la evacuación de la familia. En Ascensión, los acompañantes de un asalariado con contrato «acompañado» se benefician de la atención gratuita. Tanto la CFE como los seguros internacionales ofrecen contratos familiares. Véase el seguro de familia expatriada.

El jubilado no depende del formulario S1, válido en Europa. El CLEISS indica que le corresponde comprobar con las instituciones locales en qué medida el régimen local cubre su atención, y que puede adherirse voluntariamente a la CFE o contratar un seguro privado. La oferta jubilados de la CFE se dirige a los titulares de una pensión del régimen básico francés, sin cuestionario de salud; cubre únicamente la atención prestada en el extranjero, mientras que la atención en Francia sigue a cargo del régimen obligatorio francés. En Santa Elena, la política de inmigración prevé que los titulares de un permiso que no están ni en empleo, ni en actividad, ni son inversores no tienen derecho a la atención a las tarifas locales, de ahí la importancia de un seguro. Véanse la guía seguro de enfermedad del jubilado en el extranjero y la página jubilación en Santa Elena, Ascensión y Tristán de Acuña.

Durante una estancia temporal en Francia, la cobertura afecta a los titulares de una pensión francesa que justifiquen al menos 15 años de seguro en Francia; el cónyuge que lo acompaña no está cubierto, y una hospitalización de más de un mes supone un reconocimiento previo. Un jubilado que ya no es residente fiscal en Francia no paga ni CSG ni CRDS, según el CLEISS.

La CFE es un organismo de protección social voluntario. En Francia, reembolsa según los principios de la Assurance Maladie (el seguro de enfermedad francés); en el extranjero, el reembolso depende del país donde se presta la atención y del tipo de acto, con una base de reembolso aplicada en tasa o en importe fijo sobre el gasto real. El baremo propio del territorio se lee en la tabla de garantías de la CFE: la diferencia con el precio facturado queda a cargo del afiliado. La guía sobre los reembolsos de la CFE detalla este mecanismo.

• Ofertas: oferta principal, oferta jóvenes (menores de 30 años) y oferta jubilados; el precio final depende del país, de la edad y de la composición familiar, y se obtiene con presupuesto.
• Periodo de carencia: la cobertura comienza de inmediato si la adhesión se produce antes de la salida o en los tres meses siguientes a la instalación en el extranjero; pasado ese plazo, la carencia es de tres meses antes de los 44 años y de seis meses a partir de los 45.
• Maternidad: la concepción debe ser posterior a la adhesión o a la vinculación como derechohabiente.

A la vuelta a Francia, service-public indica que un afiliado a la CFE puede conservar sus prestaciones de expatriado durante tres meses bajo condiciones. Sin CFE, quien no trabaja de inmediato debe justificar tres meses consecutivos de residencia en Francia antes de presentar su solicitud de protección universal de enfermedad (formulario S1106); quien reanuda un empleo queda cubierto desde la primera hora trabajada. Véanse reducir el periodo de carencia y la página regreso a Francia.

El seguro de salud internacional de primer euro reembolsa los gastos reales dentro de los límites de su contrato, tras la franquicia eventual, los periodos de carencia y las exclusiones. Responde a la estructura de la atención de estas islas: un pequeño servicio público, atención facturada, y evacuaciones que se cifran en miles de libras esterlinas. Los contratos se comparan por el tope anual, la zona de cobertura, la evacuación y la gestión de los antecedentes médicos; los importes mínimos exigidos a la entrada (175.000 £ en Santa Elena, 500.000 £ de evacuación aérea en Ascensión) sirven de referencia.

El turista no tiene cobertura en el lugar por parte de la Assurance Maladie. El CLEISS recomienda contratar un seguro de viaje adaptado al coste real de la atención del país, o comprobar una cobertura existente como la de una tarjeta bancaria. En Santa Elena, el visitante titular de un permiso de entrada de corta duración depende del baremo de visitantes y debe tener un seguro válido o medios suficientes para cubrir sus gastos médicos. El reembolso a la vuelta a Francia de la atención imprevista es una posibilidad y no una obligación, y la repatriación sanitaria no la cubre el seguro de enfermedad. Véase el seguro de viaje de larga duración.

Los baremos de la dirección de salud de Santa Elena se publican por niveles de atención, en libras esterlinas; los importes cambian con las revisiones del gobierno y se consultan en su sitio. Los topes de los aseguradores son los del contrato elegido. Las referencias siguientes recogen la estructura del baremo de visitantes y las informaciones publicadas por los tres gobiernos.

• Consulta: el baremo de visitantes distingue un triaje de enfermería y una evaluación por un médico general con exploraciones, cada uno facturado por acto, así como un recargo fuera del horario de oficina; la consulta fuera de horario se factura a una tasa más elevada a los visitantes que a los residentes. Un desplazado presenta sus facturas pagadas a su caja.
• Hospitalización: el baremo de visitantes comprende unos gastos de ingreso y un importe fijo por día según el nivel de atención (sala común, habitación individual, cuidados intensivos), que se cuenta en cientos a varios miles de libras por día, a los que se añaden los actos de cirugía clasificados por niveles. Conviene comprobar la garantía del asegurador antes de un ingreso programado.
• Evacuación médica: el baremo prevé importes fijos de evacuación en barco (con un enfermero o un médico a bordo) de varios miles de libras, y una facturación al coste real para la evacuación aérea; es la razón del seguro exigido a la entrada.
• Medicamentos: las recetas se facturan por artículo o a precio de coste incrementado con gastos de administración para los visitantes; la tasa de reembolso depende del contrato del asegurador.
• Dental: el baremo de visitantes solo cubre las urgencias dentales, sin atención corriente ni estética. Los residentes disponen del servicio dental del hospital, que no coloca implantes. En Ascensión, la atención dental es gratuita con contrato. Los topes dentales se leen en las condiciones de cada contrato (CFE o seguro internacional).
• Óptica: no se publica ninguna información sobre la cobertura de la óptica en las páginas consultadas; un seguro internacional o la CFE se comparan en este punto.
• Maternidad: el hospital de Jamestown dispone de una maternidad y de matronas; el baremo de visitantes comprende un importe fijo de parto y un importe fijo posnatal, más los días de hospitalización. En Ascensión, una matrona trabaja en el hospital; en Tristán de Acuña, las mujeres embarazadas viajan a Ciudad del Cabo para dar a luz, según la página del hospital. Para la CFE, la concepción debe ser posterior a la adhesión.

La guía de reembolsos y la página seguro de salud para expatriados ofrecen referencias; Expavy ayuda a contrastar estas opciones con su situación.