Reembolso de la atención en Mónaco: quién reembolsa qué según su situación

Mónaco figura entre los Estados vinculados con Francia por un convenio de seguridad social en vigor (lista de acuerdos del CLEISS). El convenio del 28 de febrero de 1952 adopta el principio del Estado de empleo: el asalariado queda afiliado al régimen del país donde trabaja, con excepciones para los desplazados. No cubre ni el seguro de desempleo ni los seguros complementarios de salud: el copago depende del contrato suscrito a título individual. El glosario explica la noción de convenio bilateral, de base de reembolso y de copago.

El reembolso se calcula sobre la tarifa de referencia de la caja, sea cual sea el precio pagado. Un profesional no concertado fija libremente sus honorarios; el paciente soporta entonces la diferencia entre el precio facturado y la base. El funcionamiento de la atención se presenta en la página sistema de salud en Mónaco.

El asalariado contratado localmente queda afiliado automáticamente a la CCSS desde el primer día de actividad. Esta reembolsa el 80 % de la tarifa de referencia en la atención ambulatoria, el 100 % para los asegurados exentos del copago, y liquida directamente las estancias en los hospitales públicos. El transfronterizo que reside en Francia depende de la CCSS por su empleo, y su cónyuge y sus hijos a cargo que residen en Francia siguen cubiertos (CLEISS). Véase el glosario sobre el contrato local.

El autónomo está afiliado a la CAMTI para la enfermedad, la maternidad, los accidentes y las prestaciones familiares, con una cotización trimestral fija (importe fijado para cada ejercicio, Cajas Sociales de Mónaco). El cónyuge y los hijos están cubiertos como derechohabientes del asalariado o del autónomo según las condiciones de la caja; los que residen en Francia quedan vinculados a la caja monegasca del asegurado. Véase el seguro de familia expatriada.

Un asalariado de una empresa establecida en Francia puede ser desplazado a Mónaco conservando su régimen francés bajo ciertas condiciones (CLEISS). Según la página del CLEISS para los empleadores, el desplazamiento inicial cubre las misiones de un año o menos, con una prórroga posible de 12 meses adicionales; puede solicitarse una excepción extraordinaria más allá de ese plazo. La atención recibida en Mónaco se reembolsa según las reglas francesas contra facturas pagadas, y como las tarifas monegascas pueden superar las bases francesas, conviene comprobar con el seguro complementario de salud si el contrato debe adaptarse. Véase la guía desplazado o expatriado y el glosario sobre el desplazado.

El jubilado de un régimen francés que se instala en Mónaco sin derecho abierto en el régimen monegasco se inscribe en la CCSS para obtener el reembolso de su atención, así como la de sus allegados que viven con él. El expediente incluye justificantes de residencia en Mónaco, el título de pensión (o un certificado) y un certificado de la caja francesa del seguro de vejez que acredite sus derechos a la atención sanitaria. Como ya no está vinculado al régimen francés, su pensión ya no soporta las cargas sociales francesas; sigue sujeto a una cotización de seguro de enfermedad monegasca. La atención imprevista durante una estancia en Francia sigue cubierta y la reembolsa la caja monegasca (CLEISS). Véase la página jubilarse en Mónaco y la guía seguro de enfermedad del jubilado en el extranjero.

El estudiante no tiene un régimen propio identificado en las fuentes consultadas: se vincula como derechohabiente de un progenitor afiliado, o debe suscribir un seguro individual. Las reglas propias de los estudios fuera de Francia figuran en el sitio del CLEISS. Véase el seguro de estudiante en el extranjero.

La CFE (Caja de los Franceses en el Extranjero) es un organismo de protección social voluntaria de los franceses expatriados; sus condiciones de reembolso, sus baremos y sus plazos de carencia se comprueban en cfe.fr y en la guía reembolsos de la CFE. Un seguro de salud internacional de primer euro reembolsa los gastos reales dentro de sus límites, tras la franquicia, los plazos de carencia y las exclusiones; da acceso a las clínicas privadas, cuyas estancias, de otro modo, adelanta el paciente.

El turista o el francés de paso recurre a un seguro de viaje: France Diplomatie (el ministerio francés de Asuntos Exteriores) recomienda un contrato que cubra la atención, la hospitalización y la repatriación sanitaria, e invita a los franceses de paso a solicitar la tarjeta sanitaria europea a su caja al menos 15 días antes de la salida. Véase el seguro de viaje de larga duración.

Al regresar a Francia, la CFE mantiene los derechos como máximo 3 meses tras el regreso, previa información. Un asalariado que retoma un contrato en Francia queda cubierto desde la reincorporación; sin contrato, se exigen tres meses de residencia estable (formulario 1106 para la CPAM, la caja primaria de seguro de enfermedad). Véase la guía reducir el plazo de carencia y la página regreso a Francia.

• Consulta: 80 % de la tarifa de referencia en la CCSS; consulta de médico general concertado a 35,00 € o 42,00 € según el baremo, es decir, 28,00 € o 33,60 € reembolsados; el paciente suele adelantar los gastos de la atención ambulatoria.
• Hospitalización: tercero pagador en el hospital público, con copago y suplemento de habitación individual a cargo del paciente; clínica privada adelantada y después reembolsada a la tarifa del hospital público; 100 % para la ambulancia, los gastos diarios y las estancias de más de treinta días en el régimen de los agentes del Estado.
• Medicamentos: porcentaje y lista de la CCSS que deben comprobarse en el sitio de las Cajas Sociales; el 141 indica las farmacias de guardia.
• Dental y óptica: no se ha encontrado ningún porcentaje para estas partidas en las fuentes consultadas; dependen a menudo de un seguro complementario o de un contrato internacional, con límites que hay que leer en la tabla de garantías.
• Maternidad: cubierta por la rama enfermedad-maternidad de la CCSS para la asegurada y los derechohabientes; modalidades y plazos que deben confirmarse en la caja antes del embarazo.

La guía de reembolsos y la página seguro de salud para expatriados ofrecen referencias; Expavy ayuda a confrontar estas opciones con su situación.