Reembolso de la atención médica en Bonaire, San Eustaquio y Saba (Caribe neerlandés): quién reembolsa qué según su situación

Bonaire, San Eustaquio y Saba son municipios de estatuto particular de los Países Bajos, pero el CLEISS, que señala que los Países Bajos aplican los reglamentos europeos de coordinación, no publica ningún convenio bilateral con ellos, y la lista de convenios en vigor cuenta 42 Estados y territorios sin los Países Bajos. La Comisión Europea recuerda que estas islas, países y territorios de ultramar, no están directamente sometidas al derecho de la Unión, y France Diplomatie (el ministerio francés de Asuntos Exteriores) indica que la tarjeta sanitaria europea no cubre los territorios neerlandeses de ultramar. Por lo tanto, no hay ni tarjeta europea, ni totalización de periodos, ni cobertura cruzada de la atención.

Pueden intervenir cuatro actores según el estatus: el régimen local (ZJCN), el régimen francés mantenido (desplazamiento), la CFE y un seguro de salud internacional. La cobertura adecuada se elige antes de la salida, según el permiso, el empleador y el presupuesto. Las nociones de base de reembolso y de gasto a su cargo ayudan a comparar las ofertas. El funcionamiento local se presenta en la página sistema de salud en el Caribe neerlandés.

El asalariado con contrato local se afilia a ZJCN una vez inscrito en el registro de población, con la sédula, su permiso y el certificado de su empleador. La administración tributaria local indica una parte del asalariado de la prima del seguro de enfermedad del 0,5 % del salario, sobre una base de 38.390 dólares al año como máximo; la parte del empleador no se detalla en las páginas consultadas. La Assurance Maladie (el seguro de enfermedad francés) recuerda que el expatriado depende entonces obligatoriamente del régimen del país de trabajo y devuelve su tarjeta Vitale y su tarjeta europea a su caja antes de la salida. Véase el glosario sobre el contrato local.

El asalariado desplazado sigue, según la Assurance Maladie, afiliado a la vez al régimen francés y al del país de desplazamiento. Conserva las facturas pagadas y las envía a su caja, mediante la cuenta ameli o con el formulario S3125; el reembolso sigue las tarifas de la Seguridad Social francesa, dentro del límite de los gastos realizados, sea cual sea el precio pedido in situ. El desplazamiento no puede superar los 24 meses salvo caso excepcional, y la Assurance Maladie invita a considerar un contrato de seguro de salud específico, ya que la atención puede ser muy cara. La duración y las condiciones fuera de convenio se comprueban con la Urssaf y el CLEISS. Véanse desplazado o expatriado y el glosario del desplazado.

El autónomo o el nómada digital no tiene empleador que retenga la prima. Un autónomo titular de un permiso para actividad por cuenta propia, inscrito en el registro de población, entra en el ámbito de ZJCN como toda persona que reside legalmente en la isla; las páginas consultadas no detallan el cálculo de la prima de un autónomo, que hay que solicitar a ZJCN. Para una estancia sin permiso, ZJCN no asegura: un seguro internacional que cubra hospitalización, atención ambulatoria y repatriación es la solución más completa; véase el seguro para nómadas digitales.

El estudiante presenta su solicitud de permiso al IND-CN, con un ingreso de al menos la mitad del salario mínimo bruto mensual, sin contar los gastos de escolaridad. Al no ser válida la tarjeta sanitaria europea, hay que contratar antes de la salida un seguro estudiantil o un contrato internacional; el acceso a ZJCN sigue las condiciones de residencia legal y de inscripción, que hay que confirmar con el centro y con ZJCN. Antes de los 30 años, la CFE propone una oferta jóvenes que cubre la atención en todo el mundo. Véase el seguro de estudiante en el extranjero.

El jubilado no depende ni del formulario S1 ni de la TSE, que se refieren a la Unión Europea, al Espacio Económico Europeo, a Suiza y al Reino Unido: según la Assurance Maladie, en un país fuera de la Unión Europea sin convenio, sus gastos de salud ya no los cubre la Assurance Maladie francesa. Puede afiliarse a la CFE o contratar un seguro privado y, si reside legalmente en la isla, depende de ZJCN. La oferta de la CFE destinada a los jubilados supone una pensión de un régimen básico francés y la ausencia de actividad profesional, no pide ningún cuestionario de salud y solo cubre la atención recibida en el extranjero; la atención en Francia depende del régimen básico. Véanse la guía seguro de enfermedad del jubilado en el extranjero y la página jubilación en el Caribe neerlandés.

El cónyuge y los hijos siguen un permiso de reagrupación familiar, que exige un garante con un ingreso de al menos el 120 % del salario mínimo bruto mensual para una persona, el 140 % para varias. Una vez inscritos en el registro de población, entran en el ámbito de ZJCN como residentes legales; las modalidades de prima para los hijos y para un cónyuge sin ingresos no figuran en las páginas consultadas. El cónyuge jubilado y los hijos menores de un afiliado a la oferta jubilados de la CFE están también cubiertos en el extranjero. Véase el seguro de familia expatriada.

La CFE es un organismo de protección social voluntario. Para su oferta destinada a los adultos de más de 30 años no jubilados, la cobertura vale en todo el mundo, incluso durante estancias de menos de tres meses en Francia. Sus reembolsos siguen los principios de la Assurance Maladie; en el extranjero, dependen del país de la atención y del tipo de acto, en forma de tasa o de importe fijo aplicado al gasto real, y en Francia se practica el tercero pagador en los hospitales públicos y privados. Cuando el precio local supera la base tenida en cuenta, la diferencia queda a cargo del afiliado: la guía sobre los reembolsos de la CFE detalla este mecanismo. Las cotizaciones se leen en el baremo publicado por la CFE antes de cualquier adhesión; véase cotizaciones de la CFE.

• Periodo de carencia: cobertura inmediata en caso de adhesión antes de la salida o en los tres meses siguientes a la instalación en el extranjero; si no, tres meses de carencia antes de los 44 años y seis meses después de los 45, sin precisar la página el caso intermedio. No hay cuestionario de salud.
• Maternidad: la concepción debe ser posterior a la adhesión o a la vinculación como derechohabiente.
• Estancias en Francia: la oferta principal cubre las estancias de menos de tres meses.

A la vuelta a Francia, según service-public.gouv.fr, un antiguo cotizante de la CFE puede beneficiarse de sus prestaciones durante los tres meses siguientes a su regreso, bajo condiciones. Sin CFE, la cobertura sanitaria exige un plazo de residencia en Francia de tres meses consecutivos, con el formulario S1106 entregado a la CPAM; la reanudación de un trabajo abre la afiliación desde la primera hora trabajada, y los derechos al subsidio de desempleo son transferibles a Francia durante tres meses, bajo condiciones. Véanse la guía reducir el periodo de carencia y la página regreso a Francia.

El seguro de salud internacional de primer euro reembolsa los gastos reales dentro del límite de sus topes, tras la franquicia eventual, los periodos de carencia y las exclusiones del contrato. Los contratos se comparan por el tope anual, la zona de cobertura, la evacuación y la gestión de los antecedentes médicos. Las páginas consultadas no describen ningún procedimiento de carta de garantía o de depósito propio de los centros de las islas: que comprobar con el asegurador antes de un acto programado.

El turista no está asegurado por ZJCN, que excluye la estancia turística. France Diplomatie considera imperativo un contrato de asistencia o un seguro que cubra todos los gastos médicos y la repatriación, y precisa que la embajada no puede asumir esos gastos. La asistencia de la tarjeta bancaria puede completar el dispositivo, con topes que comprobar. Véase el seguro de viaje de larga duración.

• Consulta: cubierta por ZJCN para un asegurado, con derivación del generalista para los especialistas; reembolsada por la CFE según su baremo por país; con facturas pagadas y tarifas francesas para el desplazado; gastos reales para un contrato de primer euro; a cargo del paciente para un turista sin seguro.
• Hospitalización: cubierta por ZJCN, incluida la evacuación médica organizada por ZJCN cuando la atención no existe en la isla, con viaje, alojamiento e indemnización diaria; la hospitalización de un turista supone un seguro de viaje con asistencia.
• Medicamentos: ZJCN cubre los medicamentos recetados y excluye los de venta libre; baremos de la CFE; topes de un contrato internacional.
• Dental: atención completa para los menores de 18 años; para los adultos, prótesis removibles y parciales, tratamientos médicamente necesarios y cirugía dental con radiografías, sin las extracciones simples, la cirugía de encías ni los implantes; la CFE reembolsa según sus baremos.
• Óptica: las gafas no se nombran en las páginas de ZJCN consultadas, que citan ayudas para ver, oír, desplazarse o respirar, con acuerdo previo y participación del asegurado para algunas; dependen sobre todo de los contratos internacionales, con topes que leer en la tabla de garantías.
• Maternidad: ZJCN cubre la hospitalización de la madre y del niño (tres días como máximo salvo necesidad médica), la matrona y la atención posnatal a domicilio; la CFE exige una concepción posterior a la adhesión; los contratos internacionales aplican por lo general un periodo de carencia.

La guía de reembolsos y la página seguro de salud para expatriados ofrecen referencias; Expavy ayuda a contrastar estas opciones con su situación.