Kostenerstattung auf St. Pierre und Miquelon: Wer was erstattet, je nach Situation

St. Pierre und Miquelon gehört zur Republik: Ein bilaterales Sozialversicherungsabkommen ist nicht nötig. Das CLEISS (Zentrum für europäische und internationale Verbindungen der Sozialversicherung) beschreibt ein örtliches System ähnlich dem des Mutterlands, das von der CPS verwaltet wird und sich schrittweise an dieses angleicht. Die Koordinierung mit den Systemen des Mutterlands, der Überseedepartements, von Saint-Barthélemy und von Saint-Martin ist durch das Dekret Nr. 2011-512 vom 10. Mai 2011 geregelt, das unabhängig von der Staatsangehörigkeit gilt. Es regelt Anmeldung, Entsendung, vorübergehende Aufenthalte, Rentner, medizinische Evakuierungen und die Zusammenrechnung der Versicherungszeiten.

In der Praxis wählt man den Arzt frei, der Versicherte legt die Kosten vor und wird dann von der CPS im Rahmen ihrer Haftungstarife erstattet, und Honorarüberschreitungen werden nie erstattet. Der koordinierte Behandlungsweg verlangt die Benennung eines Bezugsarztes. Die Begriffe Selbstbeteiligung, Eigenanteil und Erstattungsgrundlage helfen beim Lesen einer Abrechnung. Die Organisation der Versorgung wird im Leitfaden Gesundheitssystem des Archipels vorgestellt.

Der Angestellte mit lokalem Vertrag arbeitet vor Ort, ohne entsandt zu sein: Er unterliegt dem Recht des Archipels, für sich und für die dort wohnenden Familienmitglieder, laut CLEISS. Er meldet sich bei der CPS mit einer örtlichen Gehaltsabrechnung und der Bescheinigung seiner früheren Kasse an. Vor der Abreise vermeidet das Formular SE 975-02 (Zusammenrechnung der Versicherungszeiten) eine Wartezeit bei der Rückkehr nach Frankreich. Die Tagegelder verlangen 150 gearbeitete Stunden in den letzten drei Kalendermonaten oder einen Beitrag auf ein Gehalt von mindestens dem 1.015-Fachen des Stunden-SMIC über sechs Monate (CPS).

Der nach St. Pierre und Miquelon versetzte Staatsbedienstete sowie seine mitversicherten Angehörigen werden ab Dienstantritt für die Sachleistungen beim Kranken- und Mutterschaftsversicherungssystem des Archipels angemeldet (Artikel 4 des Dekrets). Die CPS verlangt eine Kopie der Versetzungsverfügung und erhebt einen besonderen Krankenversicherungsbeitrag von 7,25 % der Bemessungsgrundlage (4,80 % Arbeitgeber, 2,45 % Bediensteter).

Der entsandte Angestellte eines Unternehmens aus dem Mutterland bleibt dem französischen System unterstellt, solange die Entsendung zwei Jahre einschließlich Urlaub nicht überschreitet und er keinen anderen Entsandten ersetzt. Der Arbeitgeber fordert bei der CPS die Unterstellungsbescheinigung (SE 975-01) an. Die Behandlungen werden entweder bei der CPS mit den Formularen SE 975-01 und SE 975-05 geltend gemacht (sie wendet dann ihre örtlichen Regeln an) oder bei der Herkunftskasse mit den quittierten Rechnungen und dem Formular S 3125c. Die Tagegelder werden weiterhin von der Herkunftskasse gezahlt, bei Übersendung der Krankschreibung innerhalb von 48 Stunden. Siehe das Glossar zu Entsandten.

Der Selbstständige gehört wie der Angestellte zur CPS, mit identischem Schutz, sofern seine Beiträge aktuell sind: 9,00 % Kranken- und Mutterschaftsversicherung auf das Einkommen bis zur Grenze, laut CPS. Er ist nicht durch die Arbeitslosenversicherung abgesichert. Die CPS fordert Selbstständige mit Liquiditätsproblemen auf, sich an ihren Einzugsdienst zu wenden.

Ehepartner und Kinder sind mitversicherte Angehörige des Versicherten: Kinder unter 18 Jahren sind als mitversicherte Angehörige ihrer Eltern angemeldet, ein Volljähriger wird individuell angemeldet, und der nicht erwerbstätige Ehegatte folgt dem Anspruchsberechtigten. Die Nachweise sind das Familienstammbuch und die Schulbescheinigung jedes Kindes. Bleibt die Familie im Mutterland, während der Angestellte im Archipel ohne Entsendung arbeitet, meldet sie sich mangels eigener Absicherung bei der Krankenkasse ihres Wohnorts mit dem von der CPS ausgestellten Formular SE 975-06 an (Übernahme durch die Anschlusskasse des Anspruchsberechtigten, Artikel 9 des Dekrets); bei Entsendung bleibt sie der Herkunftskasse angeschlossen. Für die Familienleistungen muss der Leistungsempfänger bei der CPS angemeldet sein und einen ständigen Wohnsitz nachweisen. Siehe auch die Versicherung für Expat-Familien.

Der Rentner eines französischen Systems (ehemaliger Angestellter, Nichtangestellter oder Beamter, außer Militärrente), der sich im Archipel niederlässt, meldet sich bei der CPS mit dem Formular SE 975-07 an, das von seiner Rentenkasse und der CPS ausgefüllt wird und es auch erlaubt, die mit ihm lebenden mitversicherten Angehörigen einzutragen. Die Sachleistungen werden dann von der CPS nach ihren Vorschriften gewährt. Liegt der steuerliche Wohnsitz nicht mehr in Frankreich, sind weder CSG noch CRDS noch Casa fällig; ein Krankenversicherungsbeitrag wird dagegen auf die Rente erhoben, wenn der Rentner einem französischen System angeschlossen bleibt (3,2 % auf die Grundrente, 4,2 % auf die Zusatzrente und 7,1 % bei Renten von Selbstständigen, laut CLEISS). Die Seite Ruhestand auf St. Pierre und Miquelon ergänzt diesen Punkt.

Der Studierende bleibt je nach Studienort abgesichert: Die CPS rät, das Verfahren vor dem Verlassen des Archipels zu prüfen, und bietet ein Auskunftsblatt für Studierende an, die aus dem Ausland zurückkehren. Ein Studierender aus dem Mutterland, der sich im Archipel niederlässt, unterliegt der Regel des stabilen und regelmäßigen Wohnsitzes. Das Hochschulstudium findet außerhalb des Archipels statt, weshalb die Seite Studierendenversicherung für ein Studium in Kanada nützlich ist. Die solidarische Zusatzkrankenversicherung gilt im Archipel nicht.

Ein Versicherter aus dem Mutterland (oder aus einem Überseedepartement, aus Saint-Martin, aus Saint-Barthélemy), der sich vorübergehend im Archipel aufhält, kann die unmittelbar notwendigen Behandlungen übernehmen lassen. Vor der Abreise fordert er bei seiner Kasse das Formular SE 975-03 an, das er der CPS vorlegt; die Behandlungen werden nach dem örtlichen Recht abgewickelt, wobei die auf dem Formular eingetragenen Familienmitglieder auf dieselbe Weise abgesichert sind. Verlängern sich die Behandlungen über den angegebenen Zeitraum hinaus, wendet sich die CPS an die Herkunftskasse für eine neue Bescheinigung. Geplante Behandlungen sind von dieser Regelung ausgeschlossen. Eine Arbeitsunterbrechung während des Aufenthalts wird der Herkunftskasse innerhalb von 48 Stunden gemeldet; sie zahlt die Tagegelder.

Für geplante Behandlungen oder eine entschädigte Krankschreibung kann die Herkunftskasse den Aufenthalt mit dem Formular SE 975-04 genehmigen: Die Genehmigung darf nicht verweigert werden, wenn die Behandlungen im Mutterland nicht innerhalb einer angemessenen Frist erbracht werden können. Ein ausländischer Reisender, der nicht in einem französischen System versichert ist, fällt nicht unter diese Regelung: Die eingesehenen Quellen beschreiben für ihn keine Übernahme, und eine Reiseversicherung mit Assistance (siehe die Reiseversicherung) deckt die medizinischen Kosten und die Rückführung. Das Krankenhauszentrum veröffentlicht eine Rubrik zu den Krankenhauskosten.

Die Caisse des Français de l’étranger (CFE, Krankenkasse für Französinnen und Franzosen im Ausland) richtet sich an Expatriates. Ihr Beitrittsformular führt St. Pierre und Miquelon unter den Wohnsitzorten auf, aber die eingesehenen Quellen nennen nicht die Berechtigungsbedingungen eines Einwohners des Archipels, der im Übrigen bei der CPS angemeldet ist. Das Dekret vom 10. Mai 2011 schließt freiwillige Versicherungen selbst aus seinem Anwendungsbereich aus. Vor jedem Beitritt ist eine schriftliche Antwort der CFE und der CPS einzuholen. Die Leitfäden zur CFE und zu den CFE-Erstattungen beschreiben die allgemeine Funktionsweise dieser Einrichtung.

Eine Zusatzkrankenversicherung übernimmt die Selbstbeteiligung und die Krankenhauspauschale, die die örtliche Assurance Maladie nicht erstattet; das Garantieniveau des Vertrags bestimmt den gedeckten Anteil der Honorarüberschreitungen. Eine internationale Krankenversicherung ab dem ersten Euro erstattet die tatsächlichen Kosten im Rahmen ihrer Höchstbeträge, nach Selbstbehalt und Wartezeiten: Sie dient vor allem dazu, familiäre Evakuierungen, Aufenthalte in Kanada oder Behandlungen außerhalb des koordinierten Behandlungswegs zu ergänzen. Expavy hilft, diese Optionen mit der eigenen Situation abzugleichen.

• Konsultation: Allgemeinarzt des Sektors 1, 70 % von 30 €, das sind 21 € erstattet und 9 € verbleibend; Sektor 2 (freie Honorare), 70 % von 23 €, das sind 16,10 € (CLEISS). Keine Erstattung der Überschreitung.
• Krankenhausaufenthalt: Krankenhauspauschale von 20 € pro Tag (15 € in der Psychiatrie) und Beteiligung von 24 € für aufwendige Leistungen laut CLEISS; die CPS nannte eine Pauschale von 18 €: Der Betrag ist bei der Kasse zu bestätigen. Das CLEISS nennt eine Übernahme zu 100 % für Röntgendiagnostik, MRT, Notfalltransport, Krankenhausaufenthalt ab dem 31. aufeinanderfolgenden Tag und Laboranalysen sowie Befreiungen von der pauschalen Beteiligung bei Langzeiterkrankungen (30 Krankheiten), für Schwangere ab dem 6. Monat oder für das Neugeborene in seinen ersten 30 Tagen.
• Medikamente: 30 %, 65 % oder 100 % je nach medizinischem Nutzen.
• Zahnarzt: Behandlungen im Gesundheitszentrum der CPS (zwei Zahnärzte und ein Zahntechniker); das CLEISS nennt Zahnersatz unter den zu 100 % des Haftungstarifs übernommenen Leistungen; Programm mit jährlichem Vorsorgetermin für Versicherte von 3 bis 24 Jahren.
• Optik und Hörgeräte: Die CPS veröffentlicht Seiten zu Brillen und Hörhilfen, aber die Beträge stehen nicht auf den eingesehenen Seiten; man erfragt sie vor dem Kauf bei der CPS.
• Mutterschaft: 100 % des Haftungstarifs für Schwangerschaft, Entbindung und Wochenbett, mit Schwangerschaftsmeldung bei der CPS vor Ende des 3. Monats; für die Entschädigungen werden 10 Monate Anmeldung verlangt.
• Medizinische Evakuierung: Transport, Behandlung und Aufenthaltsentschädigung werden nach Stellungnahme der Kommission von der CPS übernommen; die Mehrkosten einer vom Versicherten gewählten Einrichtung gehen zu seinen Lasten.

Der allgemeine Leitfaden zu den Erstattungen und die Seite Rückkehr nach Frankreich ergänzen diese Anhaltspunkte.

Bei der Rückkehr ermöglicht das der Kasse des Mutterlands vorgelegte Formular SE 975-02, die Ansprüche ohne Wartezeit wieder aufzunehmen, dank der Zusammenrechnung der Versicherungszeiten (Artikel 5 des Dekrets). Ein Einwohner des Archipels auf Aufenthalt im Mutterland erhält die Sachleistungen der Einrichtung des Aufenthaltsorts, von der CPS erstattet. Für einen Rentner erfolgt die Erstattung vorrangig über die Kasse, die mit dem System verbunden ist, das die Rente zahlt; für einen Krankenhausaufenthalt von mehr als einem Monat ist eine vorherige ärztliche Zustimmung nötig, und der Ehegatte, der ihn begleitet, ist durch dieses System nicht abgesichert. Eine Reiseversicherung vor dem Aufenthalt wird vom CLEISS empfohlen. Bei privaten Reisen nach Kanada ist die Übernahme vor der Abreise bei der CPS zu bestätigen.