Reembolso de la asistencia sanitaria en San Pedro y Miquelón: quién paga qué según su situación

San Pedro y Miquelón forma parte de la República: no es necesario ningún convenio bilateral de seguridad social. El CLEISS (Centro de Enlaces Europeo e Internacional de Seguridad Social, un organismo francés) describe un régimen local similar al de la metrópoli, gestionado por la CPS, que se armoniza progresivamente con él. La coordinación con los regímenes de la metrópoli, de los departamentos de ultramar, de San Bartolomé y de San Martín la organiza el decreto n.º 2011-512 de 10 de mayo de 2011, aplicable sea cual sea la nacionalidad. Regula la afiliación, el desplazamiento, las estancias temporales, los jubilados, las evacuaciones sanitarias y la totalización de los períodos de seguro.

En la práctica, el médico se elige libremente, el asegurado adelanta los gastos y después la CPS le reembolsa dentro del límite de sus tarifas de responsabilidad, y los suplementos de honorarios no se reembolsan nunca. El itinerario de asistencia coordinado impone declarar un médico de referencia. Las nociones de ticket moderador, de gasto a cargo del asegurado y de base de reembolso ayudan a leer un extracto de liquidación. La organización de la asistencia se presenta en la guía sistema de salud del archipiélago.

El asalariado con contrato local ejerce en el lugar sin estar desplazado: depende de la legislación del archipiélago, para él y para los miembros de su familia que residen allí, según el CLEISS. Se inscribe en la CPS con una nómina local y el certificado de su antigua caja. Antes de salir, el formulario SE 975-02 (totalización de los períodos de seguro) evita un plazo de carencia al regresar a Francia. Las indemnizaciones diarias exigen 150 horas trabajadas en los tres últimos meses naturales o una cotización sobre un salario de al menos 1.015 veces el SMIC horario en seis meses (CPS).

El funcionario del Estado destinado en San Pedro y Miquelón, así como sus beneficiarios (ayants droit), queda afiliado desde la toma de posesión al régimen de seguro de enfermedad y maternidad del archipiélago para las prestaciones en especie (artículo 4 del decreto). La CPS pide una copia de la orden de traslado y descuenta una cotización de enfermedad específica del 7,25 % de la base (4,80 % empleador, 2,45 % agente).

El asalariado desplazado por una empresa de la metrópoli sigue sometido al régimen francés mientras el desplazamiento no exceda de dos años, vacaciones incluidas, y no sustituya a otro desplazado. El empleador pide a la CPS el certificado de sujeción (SE 975-01). La asistencia se reclama bien a la CPS con los formularios SE 975-01 y SE 975-05 (que aplica entonces sus normas locales), bien a la caja de origen con las facturas pagadas y el formulario S 3125c. Las indemnizaciones diarias las sigue abonando la caja de origen, previo envío de la baja en las 48 horas. Véase el glosario del desplazado.

El autónomo depende de la CPS como el asalariado, con una protección idéntica siempre que esté al día en sus cotizaciones: 9,00 % de enfermedad-maternidad sobre el ingreso hasta el tope, según la CPS. No está cubierto por el seguro de desempleo. La CPS invita a los autónomos con dificultades de tesorería a contactar con su servicio de recaudación.

El cónyuge y los hijos son beneficiarios (ayants droit) del asegurado: los hijos menores de 18 años están afiliados como beneficiarios de sus padres, un mayor de edad se afilia a título individual y el cónyuge sin actividad sigue al titular del derecho. Los justificantes son el libro de familia y el certificado de escolaridad de cada hijo. Si la familia permanece en la metrópoli mientras el asalariado trabaja en el archipiélago sin estar desplazado, se inscribe, a falta de cobertura propia, en la caja primaria de su lugar de residencia con el formulario SE 975-06 expedido por la CPS (cobertura por la caja de afiliación del titular del derecho, artículo 9 del decreto); en caso de desplazamiento, sigue vinculada a la caja de origen. Para las prestaciones familiares, el perceptor debe estar inscrito en la CPS y justificar una residencia permanente. Véase también el seguro para familias expatriadas.

El jubilado de un régimen francés (antiguo asalariado, no asalariado o funcionario, excluida la pensión militar) que se establece en el archipiélago se inscribe en la CPS con el formulario SE 975-07, rellenado por su caja de jubilación y la CPS, que permite también inscribir a los beneficiarios que viven con él. Las prestaciones en especie las presta entonces la CPS según su reglamentación. Si la residencia fiscal ya no está en Francia, no se deben ni CSG, ni CRDS, ni Casa; en cambio, se descuenta una cotización de seguro de enfermedad de la pensión si el jubilado sigue vinculado a un régimen francés (3,2 % sobre la pensión base, 4,2 % sobre la complementaria y 7,1 % para las pensiones de trabajadores autónomos, según el CLEISS). La página jubilación en San Pedro y Miquelón completa este punto.

El estudiante sigue cubierto según su lugar de estudios: la CPS invita a comprobar el procedimiento antes de abandonar el archipiélago, y ofrece una ficha de información a los estudiantes que regresan del extranjero. Un estudiante de la metrópoli que se instala en el archipiélago depende de la regla de residencia estable y regular. Los estudios superiores se cursan fuera del archipiélago, lo que hace útil la página seguro para estudiantes para un ciclo en Canadá. El seguro complementario de salud solidario no se aplica al archipiélago.

Un asegurado de la metrópoli (o de un departamento de ultramar, de San Martín, de San Bartolomé) que permanece temporalmente en el archipiélago puede hacer cubrir la asistencia inmediatamente necesaria. Antes de la salida, pide a su caja el formulario SE 975-03, que presenta a la CPS; la asistencia se trata según la legislación local, y los miembros de la familia inscritos en el formulario están cubiertos de la misma forma. Si la asistencia se prolonga más allá del período indicado, la CPS contacta con la caja de origen para un nuevo certificado. La asistencia programada queda excluida de este dispositivo. La baja laboral durante la estancia se comunica a la caja de origen en 48 horas; ella abona las indemnizaciones diarias.

Para una asistencia programada o una baja por enfermedad indemnizada, la caja de origen puede autorizar la estancia con el formulario SE 975-04: la autorización no puede denegarse si la asistencia no puede prestarse en la metrópoli en un plazo razonable. Un viajero extranjero, que no está asegurado en un régimen francés, no entra en este dispositivo: las fuentes consultadas no describen ninguna cobertura para él, y un seguro de viaje con asistencia (véase el seguro de viaje) cubre los gastos médicos y la repatriación. El centro hospitalario publica un apartado dedicado a los gastos de hospitalización.

La Caisse des Français de l'étranger (CFE, el seguro de salud voluntario para franceses en el extranjero) se dirige a los expatriados. Su formulario de suscripción propone San Pedro y Miquelón entre los lugares de residencia, pero las fuentes consultadas no precisan las condiciones de elegibilidad de un residente del archipiélago, afiliado además a la CPS. El propio decreto de 10 de mayo de 2011 excluye los seguros voluntarios de su ámbito. Antes de cualquier adhesión, conviene obtener una respuesta por escrito de la CFE y de la CPS. Las guías sobre la CFE y los reembolsos de la CFE detallan el funcionamiento general de este organismo.

Un seguro complementario de salud cubre el ticket moderador y la tarifa hospitalaria, que el Seguro de Enfermedad local no reembolsa; el nivel de garantía del contrato determina la parte de los suplementos de honorarios cubierta. Un seguro de salud internacional desde el primer euro reembolsa los gastos reales dentro de sus topes, tras la franquicia y las carencias: sirve sobre todo para completar las evacuaciones familiares, las estancias en Canadá o la asistencia fuera del itinerario coordinado. Expavy ayuda a contrastar estas opciones con su situación.

• Consulta: médico general de sector 1, 70 % de 30 €, es decir, 21 € reembolsados y 9 € restantes; sector 2 (honorarios libres), 70 % de 23 €, es decir, 16,10 € (CLEISS). Sin reembolso del suplemento.
• Hospitalización: tarifa hospitalaria de 20 € al día (15 € en psiquiatría) y participación de 24 € para los actos pesados según el CLEISS; la CPS mencionó una tarifa de 18 €: el importe se confirma con la caja. El CLEISS cita una cobertura del 100 % para el radiodiagnóstico, la resonancia magnética, el transporte de urgencia, la hospitalización a partir del día 31 consecutivo y los análisis de biología, y exenciones de la participación a tanto alzado para las afecciones de larga duración (30 enfermedades), las mujeres embarazadas a partir del 6.º mes o el recién nacido en sus 30 primeros días.
• Medicamentos: 30 %, 65 % o 100 % según el servicio médico prestado.
• Dental: asistencia en el centro de salud de la CPS (dos cirujanos dentistas y un protésico); el CLEISS cita las prótesis dentales entre los actos cubiertos al 100 % de la tarifa de responsabilidad; programa de cita anual de prevención para los asegurados de 3 a 24 años.
• Óptica y audioprótesis: la CPS publica páginas sobre las gafas y los audífonos, pero los importes no figuran en las páginas consultadas; se piden a la CPS antes de la compra.
• Maternidad: 100 % de la tarifa de responsabilidad para el embarazo, el parto y el puerperio, con declaración de embarazo a la CPS antes del final del 3.er mes; se exigen 10 meses de matriculación para las indemnizaciones.
• Evacuación sanitaria: transporte, asistencia e indemnización de residencia cubiertos por la CPS previo dictamen de la comisión; el sobrecoste de un establecimiento elegido por el asegurado queda a su cargo.

La guía general de los reembolsos y la página regreso a Francia completan estas referencias.

Al regresar, el formulario SE 975-02 entregado a la caja de la metrópoli permite recuperar los derechos sin plazo de carencia, gracias a la totalización de los períodos de seguro (artículo 5 del decreto). Un residente del archipiélago en estancia en la metrópoli recibe las prestaciones en especie de la institución del lugar de estancia, reembolsadas por la CPS. Para un jubilado, el reembolso depende con prioridad de la caja vinculada al régimen que abona la pensión; para una hospitalización de más de un mes, es necesario un acuerdo médico previo, y el cónyuge que le acompaña no está cubierto por este régimen. El CLEISS aconseja un seguro de viaje antes de la estancia. Para los viajes privados a Canadá, la cobertura se confirma con la CPS antes de la salida.