Remboursement des soins à Saint-Pierre-et-Miquelon : qui rembourse quoi selon votre situation

Saint-Pierre-et-Miquelon fait partie de la République : aucune convention bilatérale de sécurité sociale n’est nécessaire. Le CLEISS décrit un régime local similaire à celui de la métropole, géré par la CPS, qui s’harmonise progressivement avec lui. La coordination avec les régimes de la métropole, des départements d’outre-mer, de Saint-Barthélemy et de Saint-Martin est organisée par le décret n° 2011-512 du 10 mai 2011, applicable quelle que soit la nationalité. Elle règle l’affiliation, le détachement, les séjours temporaires, les retraités, les évacuations sanitaires et la totalisation des périodes d’assurance.

En pratique, le médecin se choisit librement, l’assuré avance les frais puis est remboursé par la CPS dans la limite de ses tarifs de responsabilité, et les dépassements d’honoraires ne sont jamais remboursés. Le parcours de soins coordonné impose de déclarer un médecin référent. Les notions de ticket modérateur, de reste à charge et de base de remboursement aident à lire un décompte. L’organisation des soins est présentée dans le guide système de santé de l’archipel.

Le salarié en contrat local exerce sur place sans être détaché : il relève de la législation de l’archipel, pour lui et pour les membres de sa famille qui y résident, selon le CLEISS. Il s’inscrit à la CPS avec un bulletin de salaire local et l’attestation de son ancienne caisse. Avant de partir, le formulaire SE 975-02 (totalisation des périodes d’assurance) évite un délai de carence au retour en France. Les indemnités journalières demandent 150 heures travaillées sur les trois derniers mois civils ou une cotisation sur un salaire d’au moins 1 015 fois le SMIC horaire sur six mois (CPS).

Le fonctionnaire de l’État affecté à Saint-Pierre-et-Miquelon, ainsi que ses ayants droit, est affilié dès sa prise de fonction au régime d’assurance maladie et maternité de l’archipel pour les prestations en nature (article 4 du décret). La CPS demande une copie de l’arrêté de mutation et prélève une cotisation maladie spécifique de 7,25 % de la base (4,80 % employeur, 2,45 % agent).

Le salarié détaché par une entreprise de métropole reste soumis au régime français tant que le détachement n’excède pas deux ans, congés compris, et qu’il ne remplace pas un autre détaché. L’employeur demande à la CPS le certificat d’assujettissement (SE 975-01). Les soins se réclament soit à la CPS avec les formulaires SE 975-01 et SE 975-05 (elle applique alors ses règles locales), soit à la caisse d’origine avec les factures acquittées et le formulaire S 3125c. Les indemnités journalières restent versées par la caisse d’origine, sur envoi de l’arrêt dans les 48 heures. Voir le glossaire du détaché.

L’indépendant relève de la CPS comme le salarié, avec une protection identique à condition d’être à jour de ses cotisations : 9,00 % de maladie-maternité sur le revenu jusqu’au plafond, selon la CPS. Il n’est pas couvert par l’assurance chômage. La CPS invite les indépendants en difficulté de trésorerie à contacter son service de recouvrement.

Le conjoint et les enfants sont ayants droit de l’assuré : les enfants de moins de 18 ans sont affiliés comme ayants droit de leurs parents, un majeur est affilié à titre individuel et le conjoint sans activité suit l’ouvrant droit. Les justificatifs sont le livret de famille et le certificat de scolarité de chaque enfant. Si la famille reste en métropole alors que le salarié travaille dans l’archipel sans être détaché, elle s’inscrit, faute de couverture propre, à la caisse primaire de son lieu de résidence avec le formulaire SE 975-06 établi par la CPS (prise en charge par la caisse d’affiliation de l’ouvrant droit, article 9 du décret) ; en cas de détachement, elle reste rattachée à la caisse d’origine. Pour les prestations familiales, l’allocataire doit être inscrit à la CPS et justifier d’une résidence permanente. Voir aussi l’assurance famille expatriée.

Le retraité d’un régime français (ancien salarié, non-salarié ou fonctionnaire, hors pension militaire) qui s’établit sur l’archipel s’inscrit à la CPS avec le formulaire SE 975-07, rempli par sa caisse de retraite et la CPS, qui permet aussi d’inscrire les ayants droit vivant avec lui. Les prestations en nature sont alors servies par la CPS selon sa réglementation. Si la résidence fiscale n’est plus en France, ni CSG, ni CRDS, ni Casa ne sont dues ; une cotisation d’assurance maladie est en revanche prélevée sur la pension si le retraité reste rattaché à un régime français (3,2 % sur la pension de base, 4,2 % sur la complémentaire et 7,1 % pour les pensions de travailleurs indépendants, selon le CLEISS). La page retraite à Saint-Pierre-et-Miquelon complète ce point.

L’étudiant reste couvert selon son lieu d’études : la CPS invite à vérifier la procédure avant de quitter l’archipel, et propose une fiche de renseignements aux étudiants qui reviennent de l’étranger. Un étudiant de métropole qui s’installe dans l’archipel relève de la règle de résidence stable et régulière. Les études supérieures se font hors de l’archipel, ce qui rend utile la page assurance étudiante pour un cursus au Canada. La complémentaire santé solidaire ne s’applique pas à l’archipel.

Un assuré de métropole (ou d’un département d’outre-mer, de Saint-Martin, de Saint-Barthélemy) qui séjourne temporairement dans l’archipel peut faire prendre en charge les soins immédiatement nécessaires. Avant le départ, il demande à sa caisse le formulaire SE 975-03, qu’il présente à la CPS ; les soins sont traités selon la législation locale, les membres de la famille inscrits sur le formulaire étant couverts de la même façon. Si les soins se prolongent au-delà de la période indiquée, la CPS contacte la caisse d’origine pour une nouvelle attestation. Les soins programmés sont exclus de ce dispositif. L’arrêt de travail pendant le séjour se signale à la caisse d’origine dans les 48 heures ; elle verse les indemnités journalières.

Pour des soins programmés ou un arrêt maladie indemnisé, la caisse d’origine peut autoriser le séjour avec le formulaire SE 975-04 : l’autorisation ne peut pas être refusée si les soins ne peuvent pas être dispensés en métropole dans un délai raisonnable. Un voyageur étranger, qui n’est pas assuré d’un régime français, n’entre pas dans ce dispositif : les sources consultées ne décrivent pas de prise en charge pour lui, et une assurance voyage avec assistance (voir l’assurance voyage) couvre les frais médicaux et le rapatriement. Le centre hospitalier publie une rubrique consacrée aux frais d’hospitalisation.

La Caisse des Français de l’étranger (CFE) s’adresse aux expatriés. Son formulaire de souscription propose Saint-Pierre-et-Miquelon parmi les lieux de résidence, mais les sources consultées ne précisent pas les conditions d’éligibilité d’un résident de l’archipel, affilié par ailleurs à la CPS. Le décret du 10 mai 2011 écarte lui-même les assurances volontaires de son champ. Avant toute adhésion, il convient d’obtenir une réponse écrite de la CFE et de la CPS. Les guides sur la CFE et les remboursements CFE détaillent le fonctionnement général de cet organisme.

Une complémentaire santé prend en charge le ticket modérateur et le forfait hospitalier, que l’Assurance Maladie locale ne rembourse pas ; le niveau de garantie du contrat détermine la part des dépassements d’honoraires couverte. Une assurance santé internationale au 1er euro rembourse les frais réels dans ses plafonds, après franchise et carences : elle sert surtout à compléter les évacuations familiales, les séjours au Canada ou les soins hors du parcours coordonné. Expavy aide à confronter ces options à votre situation.

• Consultation : généraliste de secteur 1, 70 % de 30 €, soit 21 € remboursés et 9 € restant ; secteur 2 (honoraires libres), 70 % de 23 €, soit 16,10 € (CLEISS). Pas de remboursement du dépassement.
• Hospitalisation : forfait hospitalier de 20 € par jour (15 € en psychiatrie) et participation de 24 € pour les actes lourds selon le CLEISS ; la CPS a mentionné un forfait de 18 € : le montant se confirme auprès de la caisse. Le CLEISS cite une prise en charge à 100 % pour le radiodiagnostic, l’IRM, le transport d’urgence, l’hospitalisation à partir du 31e jour consécutif et les analyses de biologie, et des exonérations de la participation forfaitaire pour les affections de longue durée (30 maladies), les femmes enceintes à partir du 6e mois ou le nouveau-né dans ses 30 premiers jours.
• Médicaments : 30 %, 65 % ou 100 % selon le service médical rendu.
• Dentaire : soins au centre de santé de la CPS (deux chirurgiens-dentistes et un prothésiste) ; le CLEISS cite les prothèses dentaires parmi les actes pris en charge à 100 % du tarif de responsabilité ; programme de rendez-vous annuel de prévention pour les assurés de 3 à 24 ans.
• Optique et audioprothèses : la CPS publie des pages sur les lunettes et les aides auditives, mais les montants ne figurent pas sur les pages consultées ; on les demande à la CPS avant l’achat.
• Maternité : 100 % du tarif de responsabilité pour la grossesse, l’accouchement et les suites de couches, avec déclaration de grossesse à la CPS avant la fin du 3e mois ; 10 mois d’immatriculation sont demandés pour les indemnités.
• Évacuation sanitaire : transport, soins et indemnité de résidence pris en charge par la CPS après avis de la commission ; le surcoût d’un établissement choisi par l’assuré est à sa charge.

Le guide général des remboursements et la page retour en France complètent ces repères.

Au retour, le formulaire SE 975-02 remis à la caisse de métropole permet de reprendre ses droits sans délai de carence, grâce à la totalisation des périodes d’assurance (article 5 du décret). Un résident de l’archipel en séjour en métropole reçoit les prestations en nature de l’institution du lieu de séjour, remboursées par la CPS. Pour un retraité, le remboursement relève en priorité de la caisse liée au régime qui verse la pension ; pour une hospitalisation de plus d’un mois, un accord médical préalable est nécessaire, et le conjoint qui l’accompagne n’est pas couvert par ce régime. Une assurance voyage avant le séjour est conseillée par le CLEISS. Pour les voyages privés au Canada, la prise en charge se confirme auprès de la CPS avant le départ.