Le système de santé de Saint-Pierre-et-Miquelon : régime local, hôpital, urgences et évacuations sanitaires

Saint-Pierre-et-Miquelon ne dépend ni de l’Assurance Maladie de métropole ni d’une caisse d’outre-mer : selon le CLEISS et l’IEDOM, il dispose d’un régime local couvrant tous les risques. La Caisse de prévoyance sociale (CPS), organisme multi-branche de droit privé créé par l’ordonnance du 26 septembre 1977, gère le service public de la sécurité sociale. Elle exerce les missions d’une CPAM, d’une CAF, d’une CARSAT, d’une direction régionale du service médical et d’une URSSAF, et valide, organise et indemnise les évacuations sanitaires programmées.

L’architecture suit celle du régime général : l’affiliation locale est alignée sur la protection universelle maladie depuis le 1er janvier 2023 (article 93 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2023), alors que la complémentaire santé solidaire ne s’applique pas à l’archipel. Le régime est déficitaire : une subvention d’équilibre de la Caisse nationale de l’assurance maladie, de plus de 50 millions d’euros par an, le complète au titre de la solidarité nationale. L’ensemble de la protection sociale s’explique dans la fiche santé et protection sociale à Saint-Pierre-et-Miquelon.

Selon la CPS, l’affiliation est ouverte à toute personne qui réside de façon stable et régulière dans l’archipel, qui y exerce une activité professionnelle salariée ou non salariée, ou qui est un enfant de moins de 18 ans, ayant droit de ses parents. Un majeur est affilié à titre individuel. Pour les prestations familiales, une résidence permanente est exigée et les étrangers justifient de la régularité de leur séjour. Les indemnités journalières demandent 150 heures travaillées sur les trois mois précédant l’arrêt (ou une cotisation sur un salaire d’au moins 1 015 fois le SMIC horaire sur six mois) ; la maternité suppose 10 mois d’immatriculation.

Un assuré de métropole qui arrive avec une attestation de son ancienne caisse (CPAM ou CGSS) et sa carte Vitale s’inscrit à la CPS avec les pièces listées sur son site. Un salarié détaché par son employeur peut rester rattaché au régime français jusqu’à deux ans. Un fonctionnaire de l’État affecté est affilié, avec ses ayants droit, dès la prise de fonction. Chaque situation est présentée dans la page remboursements des soins.

Le parcours de soins coordonné s’applique, avec la déclaration d’un médecin référent. L’Administration territoriale de santé a recensé six médecins généralistes (dont un à Miquelon) et un médecin conseil, un pharmacien libéral, cinq chirurgiens-dentistes, deux psychologues, quinze infirmiers, huit masseurs-kinésithérapeutes et deux podologues. L’IEDOM juge la densité de professionnels élevée au regard de la taille du territoire, tout en notant que toutes les spécialités ne sont pas présentes en permanence.

Le centre de santé polyvalent de la CPS, créé en 2005 pour pallier le faible nombre de libéraux, emploie près de 35 équivalents temps plein : médecine générale (quatre généralistes, tiers payant possible, consultations sans rendez-vous du lundi au samedi), soins infirmiers, kinésithérapie, orthophonie, chirurgie dentaire, orthodontie, diététique et psychologie. La médecine générale y est ouverte du lundi au vendredi de 8 h à 12 h et de 13 h 30 à 18 h, et le samedi de 9 h à 12 h. À Miquelon, le centre médical rattaché à l’hôpital regroupe le seul médecin généraliste de la commune, deux infirmiers, deux aides-soignants et un ambulancier ; une infirmerie fonctionne à Langlade en juillet et en août.

L’hôpital de l’archipel est un établissement public créé par l’ordonnance du 26 septembre 1977. Sa capacité est de 35 lits, dont 18 de médecine polyvalente, 13 de chirurgie générale et 4 de maternité, avec un service d’urgences, une unité de dialyse de 4 postes, un laboratoire de biologie médicale, un bloc opératoire avec salle obstétricale, un scanner, deux tables de radiologie, un mammographe et une pharmacie autorisée à reconstituer des chimiothérapies. Un service de soins à domicile de 25 places, une unité de soins de longue durée de 35 places et un EHPAD de 25 places complètent l’offre ; l’établissement compte 401,6 équivalents temps plein dont 23,5 de personnel médical.

L’hôpital réalise plus de 21 000 consultations par an (dont environ 43 % par des praticiens extérieurs en mission) et affiche un taux d’occupation d’environ 70 %. Son service de maternité, le plus petit de France, a reçu en 2023 le label « Initiative Hôpital Ami des Bébés ». Un IRM est prévu, et la déconstruction de l’ancien hôpital du centre-ville, délaissé depuis 2013, se poursuit pour 5 millions d’euros. Depuis 2023, l’hôpital accueille des internes de médecine générale de Rennes en troisième année.

L’IEDOM ne mentionne aucun établissement de santé privé sur l’archipel : les praticiens libéraux exercent en cabinet et le centre de santé de la CPS joue le rôle d’offreur de soins de premier recours. L’hôpital organise des consultations avancées de spécialistes (ophtalmologie, endocrinologie, chirurgie orale, cardiologie, algologie, urologie, gastro-entérologie, allergologie pour le calendrier de septembre-octobre) et, depuis plusieurs années, de la télémédecine collective avec des spécialistes de l’Hexagone.

Lorsque aucune alternative n’existe localement, la CPS organise une évacuation sanitaire (EVASAN) vers le Canada ou la métropole. Le centre hospitalier canadien le plus proche, à Saint-Jean de Terre-Neuve, est à 45 minutes de vol. Le nombre d’évacuations dépasse 1 000 par an : environ 75 % vers le Canada (Saint-Jean et Halifax) et le reste vers la France. Depuis 2018, la CPS s’appuie sur un accord de prestation de services tripartite avec l’hôpital local et l’autorité de santé de Terre-Neuve-et-Labrador pour assurer la continuité des soins toute l’année. La baisse des évacuations vers Saint-Jean s’explique par davantage de téléconsultations.

• Urgence absolue : décidée par les médecins hospitaliers habilités ; le dossier est examiné après coup par le médecin conseil et la commission médicale des évacuations sanitaires.
• Évacuation programmée : le médecin dépose une demande auprès du service médical de la CPS ; la commission, qui se réunit chaque semaine, répond par un accord, un refus ou un sursis à statuer et décide de la destination et d’un éventuel accompagnant.
• Prise en charge : transport, soins et indemnité forfaitaire de résidence selon l’hospitalisation, l’âge et la présence d’un accompagnant. Le choix d’un autre établissement reste possible, mais le surcoût est à la charge de l’assuré (CLEISS). Les indemnités sont revalorisées périodiquement.

Le décret du 10 mai 2011 prévoit que les soins reçus lors d’une évacuation d’urgence vers un État tiers sont pris en charge par la CPS puis remboursés par le régime métropolitain. Un contrat d’assistance et de rapatriement intervient pour les frais non couverts, par exemple l’accompagnement familial ou un séjour hors de l’archipel à titre privé.

Les numéros d’urgence affichés par le centre hospitalier sont le 15 (urgences), le 17 (police) et le 18 (pompiers). Le standard du centre hospitalier est le 05 08 41 14 00, le centre médical de Miquelon le 05 08 41 04 00. Le service des urgences enregistre en moyenne près de 13 passages par jour ; il traite 818 passages pour 1 000 habitants contre 310 dans l’Hexagone.

Les médicaments sont remboursés à 30 %, 65 % ou 100 % selon le service médical rendu (CLEISS). La pharmacie du centre hospitalier est ouverte du lundi au vendredi de 9 h à 12 h et de 14 h à 18 h 30 avec des gardes le week-end, et l’archipel compte une pharmacie de ville. La CPS organise des actions de prévention : programme de rendez-vous annuel chez le chirurgien-dentiste pour les assurés de 3 à 24 ans, dépistages en milieu scolaire, et une campagne annuelle de vaccination contre la grippe et la covid-19 (vaccin pris en charge à 100 % pour les personnes à risque, avec un bon de prise en charge, et injection par un médecin, une sage-femme, un pharmacien ou un infirmier).

Les vaccinations se discutent avec le médecin référent, la campagne annuelle de la CPS servant de repère pour la grippe et la covid-19. La préfecture publie un relevé épidémiologique et un observatoire de la santé dans sa rubrique santé. Le guide général sur les systèmes de santé dans le monde aide à comparer cette organisation avec d’autres territoires.