Il sistema sanitario di Saint-Pierre e Miquelon: regime locale, ospedale, urgenze ed evacuazioni sanitarie

Saint-Pierre e Miquelon non dipende né dall’Assurance Maladie metropolitana (l’assicurazione malattia pubblica francese) né da una cassa d’oltremare: secondo il CLEISS (il Centro di collegamento europeo e internazionale di sicurezza sociale, organismo pubblico francese) e l’IEDOM (l’istituto di emissione dei dipartimenti d’oltremare), dispone di un regime locale che copre tutti i rischi. La Caisse de prévoyance sociale (CPS), ente multi-ramo di diritto privato creato dall’ordinanza del 26 settembre 1977, gestisce il servizio pubblico della previdenza sociale. Esercita le missioni di una CPAM, di una CAF, di una CARSAT, di una direzione regionale del servizio medico e di una URSSAF, e convalida, organizza e indennizza le evacuazioni sanitarie programmate.

L’architettura segue quella del regime generale: l’iscrizione locale è allineata alla protezione universale malattia dal 1° gennaio 2023 (articolo 93 della legge di finanziamento della previdenza sociale per il 2023), mentre la complementare sanitaria solidale non si applica all’arcipelago. Il regime è in disavanzo: una sovvenzione di pareggio della Caisse nationale de l’assurance maladie, di oltre 50 milioni di euro all’anno, lo integra a titolo di solidarietà nazionale. L’insieme della protezione sociale è spiegato nella scheda sanità e protezione sociale a Saint-Pierre e Miquelon.

Secondo la CPS, l’iscrizione è aperta a ogni persona che risieda in modo stabile e regolare nell’arcipelago, che vi eserciti un’attività professionale dipendente o non dipendente, o che sia un figlio di meno di 18 anni, avente diritto dei genitori. Un maggiorenne è iscritto a titolo individuale. Per le prestazioni familiari, è richiesta una residenza permanente e gli stranieri giustificano la regolarità del soggiorno. Le indennità giornaliere richiedono 150 ore lavorate nei tre mesi precedenti l’astensione (o una contribuzione su uno stipendio di almeno 1.015 volte lo SMIC orario su sei mesi); la maternità presuppone 10 mesi di iscrizione.

Un assicurato della Francia metropolitana che arriva con un’attestazione della sua vecchia cassa (CPAM o CGSS) e la sua carta Vitale si iscrive alla CPS con i documenti elencati sul suo sito. Un dipendente distaccato dal suo datore di lavoro può restare collegato al regime francese fino a due anni. Un funzionario dello Stato assegnato è iscritto, con i suoi aventi diritto, fin dalla presa di servizio. Ogni situazione è presentata nella pagina rimborso delle cure.

Si applica il percorso di cura coordinato, con la dichiarazione di un medico di riferimento. L’Administration territoriale de santé ha censito sei medici generici (di cui uno a Miquelon) e un medico consulente, un farmacista libero professionista, cinque dentisti, due psicologi, quindici infermieri, otto massofisioterapisti e due podologi. L’IEDOM giudica elevata la densità di professionisti rispetto alle dimensioni del territorio, notando però che non tutte le specialità sono presenti in permanenza.

Il centro di salute polivalente della CPS, creato nel 2005 per ovviare al ridotto numero di liberi professionisti, impiega quasi 35 equivalenti a tempo pieno: medicina generale (quattro medici generici, pagamento diretto possibile, visite senza appuntamento dal lunedì al sabato), cure infermieristiche, fisioterapia, logopedia, chirurgia dentaria, ortodonzia, dietetica e psicologia. La medicina generale vi è aperta dal lunedì al venerdì dalle 8 alle 12 e dalle 13:30 alle 18, e il sabato dalle 9 alle 12. A Miquelon, il centro medico annesso all’ospedale raggruppa l’unico medico generico del comune, due infermieri, due operatori socio-sanitari e un autista di ambulanza; un ambulatorio infermieristico funziona a Langlade a luglio e ad agosto.

L’ospedale dell’arcipelago è una struttura pubblica creata dall’ordinanza del 26 settembre 1977. La sua capacità è di 35 posti letto, di cui 18 di medicina polivalente, 13 di chirurgia generale e 4 di maternità, con un servizio di pronto soccorso, un’unità di dialisi di 4 postazioni, un laboratorio di biologia medica, un blocco operatorio con sala ostetrica, una TAC, due tavoli di radiologia, un mammografo e una farmacia autorizzata a ricostituire chemioterapie. Un servizio di cure a domicilio di 25 posti, un’unità di cure di lunga durata di 35 posti e un EHPAD di 25 posti completano l’offerta; la struttura conta 401,6 equivalenti a tempo pieno di cui 23,5 di personale medico.

L’ospedale realizza più di 21.000 visite all’anno (di cui circa il 43% da professionisti esterni in missione) e registra un tasso di occupazione di circa il 70%. Il suo servizio di maternità, il più piccolo di Francia, ha ricevuto nel 2023 il marchio «Initiative Hôpital Ami des Bébés». Una risonanza magnetica (IRM) è prevista, e la demolizione del vecchio ospedale del centro città, abbandonato dal 2013, prosegue per 5 milioni di euro. Dal 2023, l’ospedale accoglie specializzandi di medicina generale di Rennes al terzo anno.

L’IEDOM non menziona alcuna struttura sanitaria privata nell’arcipelago: i professionisti liberi esercitano in studio e il centro di salute della CPS svolge il ruolo di erogatore di cure di primo ricorso. L’ospedale organizza visite avanzate di specialisti (oftalmologia, endocrinologia, chirurgia orale, cardiologia, algologia, urologia, gastroenterologia, allergologia per il calendario di settembre-ottobre) e, da diversi anni, telemedicina collettiva con specialisti della Francia continentale.

Quando non esiste alcuna alternativa in loco, la CPS organizza un’evacuazione sanitaria (EVASAN) verso il Canada o la Francia metropolitana. Il centro ospedaliero canadese più vicino, a Saint-Jean di Terranova, dista 45 minuti di volo. Il numero di evacuazioni supera 1.000 all’anno: circa il 75% verso il Canada (Saint-Jean e Halifax) e il resto verso la Francia. Dal 2018, la CPS si appoggia a un accordo di prestazione di servizi tripartito con l’ospedale locale e l’autorità sanitaria di Terranova e Labrador per assicurare la continuità delle cure tutto l’anno. Il calo delle evacuazioni verso Saint-Jean si spiega con più teleconsulti.

• Urgenza assoluta: decisa dai medici ospedalieri abilitati; la pratica è esaminata a posteriori dal medico consulente e dalla commissione medica delle evacuazioni sanitarie.
• Evacuazione programmata: il medico presenta una richiesta al servizio medico della CPS; la commissione, che si riunisce ogni settimana, risponde con un accordo, un rifiuto o un rinvio della decisione e decide la destinazione ed eventualmente un accompagnatore.
• Presa in carico: trasporto, cure e indennità forfettaria di residenza a seconda del ricovero, dell’età e della presenza di un accompagnatore. La scelta di un altro istituto resta possibile, ma il sovrapprezzo è a carico dell’assicurato (CLEISS). Le indennità sono rivalutate periodicamente.

Il decreto del 10 maggio 2011 prevede che le cure ricevute durante un’evacuazione d’urgenza verso uno Stato terzo siano prese in carico dalla CPS poi rimborsate dal regime metropolitano. Un contratto di assistenza e di rimpatrio interviene per le spese non coperte, per esempio l’accompagnamento familiare o un soggiorno fuori dall’arcipelago a titolo privato.

I numeri di emergenza esposti dal centro ospedaliero sono il 15 (urgenze), il 17 (polizia) e il 18 (vigili del fuoco). Il centralino del centro ospedaliero è il 05 08 41 14 00, il centro medico di Miquelon il 05 08 41 04 00. Il servizio di pronto soccorso registra in media quasi 13 accessi al giorno; tratta 818 accessi ogni 1.000 abitanti contro 310 nella Francia continentale.

I medicinali sono rimborsati al 30%, 65% o 100% a seconda del servizio medico reso (CLEISS). La farmacia del centro ospedaliero è aperta dal lunedì al venerdì dalle 9 alle 12 e dalle 14 alle 18:30 con turni nel fine settimana, e l’arcipelago conta una farmacia cittadina. La CPS organizza azioni di prevenzione: programma di appuntamento annuale dal dentista per gli assicurati da 3 a 24 anni, screening in ambiente scolastico, e una campagna annuale di vaccinazione contro l’influenza e il covid-19 (vaccino preso in carico al 100% per le persone a rischio, con un buono di presa in carico, e iniezione da parte di un medico, un’ostetrica, un farmacista o un infermiere).

Le vaccinazioni si discutono con il medico di riferimento, la campagna annuale della CPS servendo da riferimento per l’influenza e il covid-19. La prefettura pubblica un bollettino epidemiologico e un osservatorio della salute nella sua rubrica sanità. La guida generale sui sistemi sanitari nel mondo aiuta a confrontare questa organizzazione con altri territori.