Rimborso delle cure a Saint-Pierre e Miquelon: chi rimborsa cosa a seconda della situazione

Saint-Pierre e Miquelon fa parte della Repubblica: non è necessaria alcuna convenzione bilaterale di sicurezza sociale. Il CLEISS (il Centro di collegamento europeo e internazionale di sicurezza sociale, organismo pubblico francese) descrive un regime locale simile a quello della Francia metropolitana, gestito dalla CPS, che si armonizza progressivamente con esso. Il coordinamento con i regimi della Francia metropolitana, dei dipartimenti d’oltremare, di Saint-Barthélemy e di Saint-Martin è organizzato dal decreto n. 2011-512 del 10 maggio 2011, applicabile qualunque sia la nazionalità. Regola l’iscrizione, il distacco, i soggiorni temporanei, i pensionati, le evacuazioni sanitarie e la totalizzazione dei periodi di assicurazione.

In pratica, il medico si sceglie liberamente, l’assicurato anticipa le spese poi è rimborsato dalla CPS entro il limite delle sue tariffe di responsabilità, e gli sforamenti degli onorari non sono mai rimborsati. Il percorso di cura coordinato impone di dichiarare un medico di riferimento. Le nozioni di ticket moderatore, di quota a carico e di base di rimborso aiutano a leggere un estratto conto. L’organizzazione delle cure è presentata nella guida sistema sanitario dell’arcipelago.

Il dipendente con contratto locale esercita in loco senza essere distaccato: rientra nella legislazione dell’arcipelago, per sé e per i familiari che vi risiedono, secondo il CLEISS. Si iscrive alla CPS con una busta paga locale e l’attestazione della sua vecchia cassa. Prima di partire, il modulo SE 975-02 (totalizzazione dei periodi di assicurazione) evita un periodo di carenza al rientro in Francia. Le indennità giornaliere richiedono 150 ore lavorate negli ultimi tre mesi civili o una contribuzione su uno stipendio di almeno 1.015 volte lo SMIC orario su sei mesi (CPS).

Il funzionario dello Stato assegnato a Saint-Pierre e Miquelon, nonché i suoi aventi diritto, è iscritto fin dalla presa di servizio al regime di assicurazione malattia e maternità dell’arcipelago per le prestazioni in natura (articolo 4 del decreto). La CPS richiede una copia del decreto di trasferimento e trattiene un contributo malattia specifico del 7,25% della base (4,80% datore di lavoro, 2,45% agente).

Il dipendente distaccato da un’impresa della Francia metropolitana resta soggetto al regime francese finché il distacco non supera due anni, ferie comprese, e non sostituisce un altro distaccato. Il datore di lavoro chiede alla CPS il certificato di assoggettamento (SE 975-01). Le cure si richiedono o alla CPS con i moduli SE 975-01 e SE 975-05 (applica allora le proprie regole locali), o alla cassa d’origine con le fatture quietanzate e il modulo S 3125c. Le indennità giornaliere restano versate dalla cassa d’origine, con invio del certificato di astensione entro 48 ore. Si veda il glossario sul distaccato.

L’autonomo rientra nella CPS come il dipendente, con una protezione identica a condizione di essere in regola con i contributi: 9,00% di malattia-maternità sul reddito fino al massimale, secondo la CPS. Non è coperto dall’assicurazione contro la disoccupazione. La CPS invita gli autonomi in difficoltà di cassa a contattare il suo servizio di riscossione.

Il coniuge e i figli sono aventi diritto dell’assicurato: i figli di meno di 18 anni sono iscritti come aventi diritto dei genitori, un maggiorenne è iscritto a titolo individuale e il coniuge senza attività segue il titolare del diritto. I giustificativi sono lo stato di famiglia e il certificato di frequenza scolastica di ogni figlio. Se la famiglia resta nella Francia metropolitana mentre il dipendente lavora nell’arcipelago senza essere distaccato, si iscrive, in mancanza di una copertura propria, alla cassa primaria del proprio luogo di residenza con il modulo SE 975-06 rilasciato dalla CPS (presa in carico da parte della cassa di affiliazione del titolare del diritto, articolo 9 del decreto); in caso di distacco, resta collegata alla cassa d’origine. Per le prestazioni familiari, l’assegnatario deve essere iscritto alla CPS e giustificare una residenza permanente. Si veda anche l’assicurazione famiglia espatriata.

Il pensionato di un regime francese (ex dipendente, non dipendente o funzionario, esclusa la pensione militare) che si stabilisce nell’arcipelago si iscrive alla CPS con il modulo SE 975-07, compilato dalla sua cassa pensionistica e dalla CPS, che consente anche di iscrivere gli aventi diritto che vivono con lui. Le prestazioni in natura sono allora erogate dalla CPS secondo la sua regolamentazione. Se la residenza fiscale non è più in Francia, non sono dovute né CSG, né CRDS, né Casa; un contributo di assicurazione malattia è invece prelevato sulla pensione se il pensionato resta collegato a un regime francese (3,2% sulla pensione di base, 4,2% sulla complementare e 7,1% per le pensioni di lavoratori autonomi, secondo il CLEISS). La pagina pensione a Saint-Pierre e Miquelon completa questo punto.

Lo studente resta coperto secondo il suo luogo di studio: la CPS invita a verificare la procedura prima di lasciare l’arcipelago, e propone una scheda di informazioni agli studenti che rientrano dall’estero. Uno studente della Francia metropolitana che si stabilisce nell’arcipelago rientra nella regola della residenza stabile e regolare. Gli studi superiori si svolgono fuori dall’arcipelago, il che rende utile la pagina assicurazione studentesca per un percorso in Canada. La complementare sanitaria solidale non si applica all’arcipelago.

Un assicurato della Francia metropolitana (o di un dipartimento d’oltremare, di Saint-Martin, di Saint-Barthélemy) che soggiorna temporaneamente nell’arcipelago può far prendere in carico le cure immediatamente necessarie. Prima della partenza, chiede alla propria cassa il modulo SE 975-03, che presenta alla CPS; le cure sono trattate secondo la legislazione locale, i familiari iscritti sul modulo essendo coperti allo stesso modo. Se le cure si prolungano oltre il periodo indicato, la CPS contatta la cassa d’origine per una nuova attestazione. Le cure programmate sono escluse da questo dispositivo. L’astensione dal lavoro durante il soggiorno si segnala alla cassa d’origine entro 48 ore; essa versa le indennità giornaliere.

Per cure programmate o un’astensione per malattia indennizzata, la cassa d’origine può autorizzare il soggiorno con il modulo SE 975-04: l’autorizzazione non può essere rifiutata se le cure non possono essere erogate nella Francia metropolitana entro un termine ragionevole. Un viaggiatore straniero, che non è assicurato in un regime francese, non rientra in questo dispositivo: le fonti consultate non descrivono una presa in carico per lui, e un’assicurazione di viaggio con assistenza (si veda l’assicurazione di viaggio) copre le spese mediche e il rimpatrio. Il centro ospedaliero pubblica una rubrica dedicata alle spese di ricovero.

La Caisse des Français de l’étranger (CFE, l’assicurazione malattia volontaria francese per gli espatriati) si rivolge agli espatriati. Il suo modulo di sottoscrizione propone Saint-Pierre e Miquelon tra i luoghi di residenza, ma le fonti consultate non precisano le condizioni di idoneità di un residente dell’arcipelago, peraltro iscritto alla CPS. Il decreto del 10 maggio 2011 esclude esso stesso le assicurazioni volontarie dal suo campo. Prima di qualsiasi adesione, conviene ottenere una risposta scritta dalla CFE e dalla CPS. Le guide sulla CFE e sui rimborsi CFE illustrano il funzionamento generale di questo ente.

Una complementare sanitaria prende in carico il ticket moderatore e la quota giornaliera ospedaliera, che l’Assurance Maladie locale non rimborsa; il livello di garanzia del contratto determina la quota di sforamenti degli onorari coperta. Un’assicurazione sanitaria internazionale al primo euro rimborsa le spese effettive entro i propri massimali, dopo franchigia e carenze: serve soprattutto a integrare le evacuazioni familiari, i soggiorni in Canada o le cure al di fuori del percorso coordinato. Expavy aiuta a confrontare queste opzioni con la propria situazione.

• Visita: medico generico di settore 1, 70% di 30 €, cioè 21 € rimborsati e 9 € rimanenti; settore 2 (onorari liberi), 70% di 23 €, cioè 16,10 € (CLEISS). Nessun rimborso dello sforamento.
• Ricovero: quota giornaliera ospedaliera di 20 € al giorno (15 € in psichiatria) e partecipazione di 24 € per gli atti pesanti secondo il CLEISS; la CPS ha menzionato una quota giornaliera di 18 €: l’importo si conferma presso la cassa. Il CLEISS cita una presa in carico al 100% per la radiodiagnostica, la risonanza magnetica, il trasporto d’urgenza, il ricovero dal 31° giorno consecutivo e le analisi di biologia, ed esenzioni dalla partecipazione forfettaria per le affezioni di lunga durata (30 malattie), le donne in gravidanza dal 6° mese o il neonato nei suoi primi 30 giorni.
• Medicinali: 30%, 65% o 100% a seconda del servizio medico reso.
• Cure dentarie: cure al centro di salute della CPS (due dentisti e un odontotecnico); il CLEISS cita le protesi dentarie tra gli atti presi in carico al 100% della tariffa di responsabilità; programma di appuntamento annuale di prevenzione per gli assicurati da 3 a 24 anni.
• Ottica e protesi acustiche: la CPS pubblica pagine su occhiali e apparecchi acustici, ma gli importi non figurano nelle pagine consultate; si chiedono alla CPS prima dell’acquisto.
• Maternità: 100% della tariffa di responsabilità per la gravidanza, il parto e il puerperio, con dichiarazione di gravidanza alla CPS prima della fine del 3° mese; 10 mesi di iscrizione sono richiesti per le indennità.
• Evacuazione sanitaria: trasporto, cure e indennità di residenza prese in carico dalla CPS dopo il parere della commissione; il sovrapprezzo di un istituto scelto dall’assicurato è a suo carico.

La guida generale ai rimborsi e la pagina ritorno in Francia completano questi punti di riferimento.

Al rientro, il modulo SE 975-02 consegnato alla cassa della Francia metropolitana consente di riprendere i propri diritti senza periodo di carenza, grazie alla totalizzazione dei periodi di assicurazione (articolo 5 del decreto). Un residente dell’arcipelago in soggiorno nella Francia metropolitana riceve le prestazioni in natura dall’istituzione del luogo di soggiorno, rimborsate dalla CPS. Per un pensionato, il rimborso dipende in via prioritaria dalla cassa collegata al regime che versa la pensione; per un ricovero di più di un mese, è necessario un accordo medico preventivo, e il coniuge che lo accompagna non è coperto da questo regime. Un’assicurazione di viaggio prima del soggiorno è consigliata dal CLEISS. Per i viaggi privati in Canada, la presa in carico si conferma presso la CPS prima della partenza.