Reembolso dos cuidados em São Pedro e Miquelão: quem reembolsa o quê consoante a sua situação

São Pedro e Miquelão faz parte da República: nenhuma convenção bilateral de segurança social é necessária. O CLEISS (Centro francês de ligações europeias e internacionais de segurança social) descreve um regime local semelhante ao da metrópole, gerido pela CPS, que se harmoniza progressivamente com ele. A coordenação com os regimes da metrópole, dos departamentos ultramarinos, de São Bartolomeu e de São Martinho é organizada pelo decreto n.º 2011-512, de 10 de maio de 2011, aplicável seja qual for a nacionalidade. Regula a filiação, o destacamento, as estadias temporárias, os reformados, as evacuações sanitárias e a totalização dos períodos de seguro.

Na prática, o médico escolhe-se livremente, o segurado adianta as despesas e é depois reembolsado pela CPS dentro do limite das suas tarifas de responsabilidade, e os excedentes de honorários nunca são reembolsados. O percurso de cuidados coordenado impõe a declaração de um médico de referência. As noções de ticket moderador, de valor a cargo do segurado e de base de reembolso ajudam a ler um extrato. A organização dos cuidados é apresentada no guia sistema de saúde do arquipélago.

O assalariado em contrato local exerce no local sem ser destacado: depende da legislação do arquipélago, para si e para os membros da sua família que aí residem, segundo o CLEISS. Inscreve-se na CPS com um recibo de vencimento local e o atestado da sua antiga caixa. Antes de partir, o formulário SE 975-02 (totalização dos períodos de seguro) evita um período de carência no regresso a França. Os subsídios diários exigem 150 horas trabalhadas nos últimos três meses civis ou uma contribuição sobre um salário de pelo menos 1 015 vezes o SMIC horário em seis meses (CPS).

O funcionário do Estado colocado em São Pedro e Miquelão, bem como os seus beneficiários, é filiado desde a tomada de funções no regime de seguro de doença e maternidade do arquipélago para as prestações em espécie (artigo 4.º do decreto). A CPS pede uma cópia da portaria de transferência e retém uma contribuição de doença específica de 7,25 % da base (4,80 % entidade patronal, 2,45 % agente).

O assalariado destacado por uma empresa da metrópole continua sujeito ao regime francês enquanto o destacamento não exceder dois anos, férias incluídas, e não substituir outro destacado. A entidade patronal pede à CPS o certificado de sujeição (SE 975-01). Os cuidados reclamam-se quer à CPS com os formulários SE 975-01 e SE 975-05 (que aplica então as suas regras locais), quer à caixa de origem com as faturas pagas e o formulário S 3125c. Os subsídios diários continuam a ser pagos pela caixa de origem, mediante envio da baixa em 48 horas. Veja o glossário do destacado.

O independente depende da CPS como o assalariado, com uma proteção idêntica desde que esteja em dia com as contribuições: 9,00 % de doença-maternidade sobre o rendimento até ao teto, segundo a CPS. Não está coberto pelo seguro de desemprego. A CPS convida os independentes com dificuldades de tesouraria a contactar o seu serviço de cobrança.

O cônjuge e os filhos são beneficiários do segurado: os filhos com menos de 18 anos são filiados como beneficiários dos pais, um maior é filiado a título individual e o cônjuge sem atividade segue o titular do direito. Os comprovativos são o livro de família e o certificado de escolaridade de cada filho. Se a família permanecer na metrópole enquanto o assalariado trabalha no arquipélago sem ser destacado, inscreve-se, na falta de cobertura própria, na caixa primária do seu local de residência com o formulário SE 975-06 emitido pela CPS (cobertura pela caixa de filiação do titular do direito, artigo 9.º do decreto); em caso de destacamento, continua ligada à caixa de origem. Para as prestações familiares, o beneficiário deve estar inscrito na CPS e justificar uma residência permanente. Veja também o seguro para famílias expatriadas.

O reformado de um regime francês (antigo assalariado, não assalariado ou funcionário, exceto pensão militar) que se estabelece no arquipélago inscreve-se na CPS com o formulário SE 975-07, preenchido pela sua caixa de reforma e pela CPS, que permite também inscrever os beneficiários que vivem com ele. As prestações em espécie são então servidas pela CPS segundo a sua regulamentação. Se a residência fiscal já não for em França, nem CSG, nem CRDS, nem Casa são devidas; uma contribuição de seguro de doença é, em contrapartida, retida sobre a pensão se o reformado continuar ligado a um regime francês (3,2 % sobre a pensão de base, 4,2 % sobre a complementar e 7,1 % para as pensões de trabalhadores independentes, segundo o CLEISS). A página reforma em São Pedro e Miquelão completa este ponto.

O estudante continua coberto consoante o seu local de estudos: a CPS convida a verificar o procedimento antes de deixar o arquipélago, e propõe uma ficha de informações aos estudantes que regressam do estrangeiro. Um estudante da metrópole que se instala no arquipélago depende da regra de residência estável e regular. Os estudos superiores fazem-se fora do arquipélago, o que torna útil a página seguro de estudante para um curso no Canadá. O seguro complementar de saúde solidário não se aplica ao arquipélago.

Um segurado da metrópole (ou de um departamento ultramarino, de São Martinho, de São Bartolomeu) que permaneça temporariamente no arquipélago pode fazer cobrir os cuidados imediatamente necessários. Antes da partida, pede à sua caixa o formulário SE 975-03, que apresenta à CPS; os cuidados são tratados segundo a legislação local, estando os membros da família inscritos no formulário cobertos da mesma forma. Se os cuidados se prolongarem para além do período indicado, a CPS contacta a caixa de origem para um novo atestado. Os cuidados programados estão excluídos deste dispositivo. A baixa durante a estadia assinala-se à caixa de origem em 48 horas; esta paga os subsídios diários.

Para cuidados programados ou uma baixa por doença indemnizada, a caixa de origem pode autorizar a estadia com o formulário SE 975-04: a autorização não pode ser recusada se os cuidados não puderem ser prestados na metrópole num prazo razoável. Um viajante estrangeiro, que não esteja segurado num regime francês, não entra neste dispositivo: as fontes consultadas não descrevem cobertura para ele, e um seguro de viagem com assistência (veja o seguro de viagem) cobre as despesas médicas e o repatriamento. O centro hospitalar publica uma rubrica dedicada às despesas de internamento.

A Caisse des Français de l’Étranger (CFE), caixa de segurança social dos franceses expatriados, dirige-se aos expatriados. O seu formulário de subscrição propõe São Pedro e Miquelão entre os locais de residência, mas as fontes consultadas não precisam as condições de elegibilidade de um residente do arquipélago, filiado aliás na CPS. O decreto de 10 de maio de 2011 afasta ele próprio os seguros voluntários do seu âmbito. Antes de qualquer adesão, convém obter uma resposta escrita da CFE e da CPS. Os guias sobre a CFE e os reembolsos da CFE detalham o funcionamento geral deste organismo.

Um seguro complementar de saúde cobre o ticket moderador e a taxa hospitalar, que a Assurance Maladie local não reembolsa; o nível de garantia do contrato determina a parte dos excedentes de honorários coberta. Um seguro de saúde internacional ao 1.º euro reembolsa as despesas reais dentro dos seus tetos, após franquia e carências: serve sobretudo para completar as evacuações familiares, as estadias no Canadá ou os cuidados fora do percurso coordenado. A Expavy ajuda a confrontar estas opções com a sua situação.

• Consulta: clínico geral do setor 1, 70 % de 30 €, ou seja, 21 € reembolsados e 9 € restantes; setor 2 (honorários livres), 70 % de 23 €, ou seja, 16,10 € (CLEISS). Sem reembolso do excedente.
• Internamento: taxa hospitalar de 20 € por dia (15 € em psiquiatria) e participação de 24 € para os atos pesados segundo o CLEISS; a CPS mencionou uma taxa de 18 €: o montante confirma-se junto da caixa. O CLEISS cita uma cobertura a 100 % para o radiodiagnóstico, a ressonância magnética, o transporte de urgência, o internamento a partir do 31.º dia consecutivo e as análises de biologia, e isenções da participação forfetária para as doenças de longa duração (30 doenças), as mulheres grávidas a partir do 6.º mês ou o recém-nascido nos seus primeiros 30 dias.
• Medicamentos: 30 %, 65 % ou 100 % consoante o serviço médico prestado.
• Dentário: cuidados no centro de saúde da CPS (dois dentistas e um protésico); o CLEISS cita as próteses dentárias entre os atos cobertos a 100 % da tarifa de responsabilidade; programa de consulta anual de prevenção para os segurados dos 3 aos 24 anos.
• Ótica e audioprótese: a CPS publica páginas sobre os óculos e os aparelhos auditivos, mas os montantes não constam das páginas consultadas; pedem-se à CPS antes da compra.
• Maternidade: 100 % da tarifa de responsabilidade para a gravidez, o parto e o puerpério, com declaração de gravidez à CPS antes do fim do 3.º mês; 10 meses de matrícula são exigidos para os subsídios.
• Evacuação sanitária: transporte, cuidados e subsídio de residência cobertos pela CPS após parecer da comissão; o sobrecusto de um estabelecimento escolhido pelo segurado fica a seu cargo.

O guia geral dos reembolsos e a página regresso a França completam estas referências.

No regresso, o formulário SE 975-02 entregue à caixa da metrópole permite retomar os direitos sem período de carência, graças à totalização dos períodos de seguro (artigo 5.º do decreto). Um residente do arquipélago em estadia na metrópole recebe as prestações em espécie da instituição do local de estadia, reembolsadas pela CPS. Para um reformado, o reembolso depende em prioridade da caixa ligada ao regime que paga a pensão; para um internamento de mais de um mês, é necessário um acordo médico prévio, e o cônjuge que o acompanha não está coberto por este regime. Um seguro de viagem antes da estadia é aconselhado pelo CLEISS. Para as viagens privadas ao Canadá, a cobertura confirma-se junto da CPS antes da partida.