استرداد تكاليف العلاج في سان بيير ومكويلون: من يسترد ماذا بحسب وضعكم

سان بيير ومكويلون جزء من الجمهورية: فلا حاجة إلى اتفاقية ثنائية للضمان الاجتماعي. ويصف CLEISS (مركز الاتصال الأوروبي والدولي للضمان الاجتماعي) نظامًا محليًا مماثلًا لنظام فرنسا الأم، تديره CPS، ويتواءم معه تدريجيًا. وينظم المرسوم رقم 2011-512 المؤرخ 10 مايو 2011 التنسيق مع أنظمة فرنسا الأم ومقاطعات ما وراء البحار وسان بارتليمي وسان مارتن، وهو ينطبق أيًا كانت الجنسية. وهو يضبط الانتساب والانتداب والإقامات المؤقتة والمتقاعدين وعمليات الإخلاء الصحي وجمع فترات التأمين.

وعمليًا، يُختار الطبيب بحرية، ويسبق المؤمَّن المصاريف ثم تستردها له CPS في حدود تعريفات مسؤوليتها، ولا تُسترد تجاوزات الأتعاب أبدًا. ويفرض مسار الرعاية المنسق التصريح بطبيب مرجعي. وتساعد مفاهيم النسبة المخففة (ticket modérateur)، و المتبقي على عاتق المؤمَّن و أساس الاسترداد على قراءة كشف الحساب. وتُعرض الرعاية في دليل النظام الصحي في الأرخبيل.

الأجير بعقد محلي يعمل في عين المكان دون أن يكون منتدبًا: فهو يخضع لتشريع الأرخبيل، هو وأفراد أسرته المقيمون فيه، بحسب CLEISS. ويسجَّل لدى CPS بكشف راتب محلي وشهادة صندوقه السابق. وقبل المغادرة، يتفادى النموذج SE 975-02 (جمع فترات التأمين) فترة انتظار عند العودة إلى فرنسا. وتتطلب التعويضات اليومية 150 ساعة عمل في الأشهر المدنية الثلاثة الأخيرة أو اشتراكًا عن أجر لا يقل عن 1,015 مرة SMIC بالساعة على ستة أشهر (CPS).

موظف الدولة المعيَّن في سان بيير ومكويلون، هو وذوو حقوقه، ينتسب منذ مباشرة عمله إلى نظام التأمين على المرض والأمومة في الأرخبيل للخدمات العينية (المادة 4 من المرسوم). وتطلب CPS نسخة من قرار النقل وتقتطع اشتراكًا صحيًا خاصًا قدره 7.25 % من الأساس (4.80 % صاحب العمل، 2.45 % العون).

الأجير المنتدب من شركة في فرنسا الأم يظل خاضعًا للنظام الفرنسي ما دام الانتداب لا يتجاوز سنتين، بما فيها الإجازات، وما دام لا يحل محل منتدب آخر. ويطلب صاحب العمل من CPS شهادة الخضوع (SE 975-01). وتُطلب الرعاية إما من CPS بالنموذجين SE 975-01 وSE 975-05 (وعندئذ تطبق قواعدها المحلية)، وإما من صندوق المنشأ بالفواتير المسددة والنموذج S 3125c. وتبقى التعويضات اليومية مدفوعة من صندوق المنشأ، بإرسال إجازة المرض خلال 48 ساعة. انظروا مسرد المنتدب.

العامل لحسابه الخاص يخضع لـ CPS كالأجير، بحماية مماثلة بشرط أن تكون اشتراكاته محدثة: 9.00 % للمرض والأمومة على الدخل حتى السقف، بحسب CPS. وهو غير مغطى بالتأمين ضد البطالة. وتدعو CPS العاملين لحسابهم الخاص الذين يواجهون صعوبة سيولة إلى الاتصال بمصلحة التحصيل لديها.

الزوج والأطفال ذوو حقوق المؤمَّن: فالأطفال دون 18 سنة منتسبون بوصفهم ذوي حقوق لوالديهم، والبالغ ينتسب بصفة فردية، والزوج دون نشاط يتبع صاحب الحق. والوثائق المطلوبة هي دفتر العائلة وشهادة التمدرس لكل طفل. وإذا بقيت الأسرة في فرنسا الأم بينما يعمل الأجير في الأرخبيل دون انتداب، فإنها تسجَّل، لانعدام تغطية خاصة بها، لدى الصندوق الابتدائي لمكان إقامتها بالنموذج SE 975-06 الذي تصدره CPS (تكفل صندوق انتساب صاحب الحق، المادة 9 من المرسوم)؛ وفي حالة الانتداب، تظل مرتبطة بصندوق المنشأ. وبالنسبة إلى المخصصات العائلية، يجب أن يكون المستفيد مسجلًا لدى CPS وأن يثبت إقامة دائمة. انظروا أيضًا تأمين الأسرة المغتربة.

المتقاعد من نظام فرنسي (أجير سابق أو غير أجير أو موظف، دون المعاش العسكري) الذي يستقر في الأرخبيل يسجَّل لدى CPS بالنموذج SE 975-07، الذي يملؤه صندوق تقاعده وCPS، ويتيح أيضًا تسجيل ذوي الحقوق الذين يعيشون معه. وتؤدي CPS عندئذ الخدمات العينية وفق لوائحها. وإذا لم يعد الموطن الضريبي في فرنسا، فلا تُستحق CSG ولا CRDS ولا Casa؛ ويُقتطع في المقابل اشتراك للتأمين الصحي من المعاش إذا ظل المتقاعد مرتبطًا بنظام فرنسي (3.2 % على المعاش الأساسي، و4.2 % على التكميلي، و7.1 % لمعاشات العاملين لحسابهم الخاص، بحسب CLEISS). وتكمل هذه النقطة صفحة التقاعد في سان بيير ومكويلون.

الطالب يظل مغطى بحسب مكان دراسته: وتدعو CPS إلى التحقق من الإجراء قبل مغادرة الأرخبيل، وتقترح بطاقة معلومات للطلاب العائدين من الخارج. والطالب القادم من فرنسا الأم الذي يستقر في الأرخبيل يخضع لقاعدة الإقامة المستقرة والمنتظمة. وتتم الدراسات العليا خارج الأرخبيل، مما يجعل صفحة تأمين الطالب مفيدة لدراسة في كندا. ولا يُطبَّق التأمين التضامني التكميلي للصحة على الأرخبيل.

يمكن للمؤمَّن القادم من فرنسا الأم (أو من أحد أقاليم ما وراء البحار أو سان مارتن أو سان بارتليمي) المقيم مؤقتًا في الأرخبيل أن يحصل على تكفل بالرعاية الضرورية فورًا. وقبل السفر، يطلب من صندوقه النموذج SE 975-03، ويقدمه إلى CPS؛ وتُعالَج الرعاية وفق التشريع المحلي، وأفراد الأسرة المسجلون في النموذج مغطون بالطريقة نفسها. وإذا امتدت الرعاية إلى ما بعد الفترة المشار إليها، تتصل CPS بصندوق المنشأ للحصول على شهادة جديدة. والرعاية المبرمجة مستثناة من هذا الترتيب. ويُبلَّغ صندوق المنشأ بالتوقف عن العمل خلال الإقامة في غضون 48 ساعة؛ وهو يدفع التعويضات اليومية.

وللرعاية المبرمجة أو إجازة مرض معوَّضة، يمكن لصندوق المنشأ أن يأذن بالإقامة بالنموذج SE 975-04: ولا يمكن رفض الإذن إذا تعذر تقديم الرعاية في فرنسا الأم في مهلة معقولة. والمسافر الأجنبي، غير المؤمَّن لدى نظام فرنسي، لا يدخل في هذا الترتيب: فالمصادر التي جرت استشارتها لا تصف له تكفلًا، ويغطي تأمين سفر مع مساعدة (انظروا تأمين السفر) المصاريف الطبية والإعادة إلى الوطن. وينشر المركز الاستشفائي بابًا مخصصًا لمصاريف الاستشفاء.

صندوق الفرنسيين المقيمين في الخارج (CFE) موجه للمغتربين. ويقترح نموذج الاكتتاب فيه سان بيير ومكويلون بين أماكن الإقامة، لكن المصادر التي جرت استشارتها لا تحدد شروط أهلية مقيم في الأرخبيل، المنتسب في الوقت نفسه إلى CPS. ويستبعد مرسوم 10 مايو 2011 نفسه التأمينات الاختيارية من نطاقه. وقبل أي انخراط، ينبغي الحصول على جواب كتابي من CFE ومن CPS. وتفصّل أدلة CFE و استردادات CFE عمل هذه الهيئة العام.

والتأمين التكميلي يتكفل بالنسبة المخففة والمبلغ الجزافي للاستشفاء، اللذين لا يستردهما التأمين الصحي المحلي؛ ويحدد مستوى ضمانات العقد حصة تجاوزات الأتعاب المغطاة. وتأمين صحي دولي من أول يورو يسترد المصاريف الفعلية ضمن سقوفه، بعد الاستقطاع وفترات الانتظار: وهو يخدم خصوصًا في تكملة عمليات إخلاء الأسرة والإقامات في كندا والرعاية خارج المسار المنسق. وتساعد Expavy على مقابلة هذه الخيارات بوضعكم.

• الاستشارة: طبيب عام من القطاع 1، 70 % من 30 يورو، أي 21 يورو مستردة و9 يورو متبقية؛ والقطاع 2 (أتعاب حرة)، 70 % من 23 يورو، أي 16.10 يورو (CLEISS). ولا يُسترد التجاوز.
• الاستشفاء: مبلغ جزافي للاستشفاء قدره 20 يورو في اليوم (15 يورو في الطب النفسي) ومشاركة قدرها 24 يورو للأفعال الثقيلة بحسب CLEISS؛ وقد أشارت CPS إلى مبلغ جزافي قدره 18 يورو: ويُؤكَّد المبلغ لدى الصندوق. ويذكر CLEISS تكفلًا بنسبة 100 % للتشخيص بالأشعة والتصوير بالرنين المغناطيسي (IRM) ونقل الطوارئ والاستشفاء ابتداءً من اليوم الحادي والثلاثين المتتالي والتحاليل البيولوجية، وإعفاءات من المشاركة الجزافية للأمراض الطويلة الأمد (30 مرضًا) والحوامل ابتداءً من الشهر السادس أو المولود الجديد في أيامه الثلاثين الأولى.
• الأدوية: 30 % أو 65 % أو 100 % بحسب الخدمة الطبية المقدمة.
• الأسنان: الرعاية في مركز صحة CPS (جراحا أسنان وفني أطقم)؛ ويذكر CLEISS أطقم الأسنان بين الأفعال المتكفل بها بنسبة 100 % من تعريفة المسؤولية؛ وبرنامج موعد وقائي سنوي للمؤمَّنين من 3 إلى 24 سنة.
• البصريات والمعينات السمعية: تنشر CPS صفحات عن النظارات والمعينات السمعية، لكن المبالغ لا ترد في الصفحات التي جرت استشارتها؛ وتُطلب من CPS قبل الشراء.
• الأمومة: 100 % من تعريفة المسؤولية للحمل والولادة والنفاس، مع التصريح بالحمل لدى CPS قبل نهاية الشهر الثالث؛ ويُطلب 10 أشهر من التسجيل للتعويضات.
• الإخلاء الصحي: النقل والرعاية وتعويض الإقامة تتكفل بها CPS بعد رأي اللجنة؛ وكلفة مؤسسة يختارها المؤمَّن الزائدة على عاتقه.

ويكمل هذه المعالم الدليل العام للاستردادات وصفحة العودة إلى فرنسا.

عند العودة، يتيح النموذج SE 975-02 المسلَّم إلى صندوق فرنسا الأم استئناف الحقوق دون فترة انتظار، بفضل جمع فترات التأمين (المادة 5 من المرسوم). ويتلقى المقيم في الأرخبيل المقيم إقامة في فرنسا الأم الخدمات العينية من هيئة مكان الإقامة، وتستردها CPS. وبالنسبة إلى المتقاعد، يرجع الاسترداد بالأولوية إلى الصندوق المرتبط بالنظام الذي يدفع المعاش؛ وللاستشفاء الذي يزيد على شهر، تلزم موافقة طبية مسبقة، والزوج المرافق له غير مغطى بهذا النظام. ويوصي CLEISS بتأمين سفر قبل الإقامة. وبالنسبة إلى السفر الخاص إلى كندا، يُؤكَّد التكفل لدى CPS قبل المغادرة.