Kostenerstattung für Behandlungen in der Demokratischen Republik Kongo: wer was zahlt, je nach Ihrer Situation

Die Liste der Sozialversicherungsabkommen des CLEISS enthält die DR Kongo nicht, und die Assurance Maladie erinnert daran, dass man sich für ein Land außerhalb der Europäischen Union ohne Abkommen über das örtliche System informieren und einen spezifischen Krankenversicherungsvertrag in Betracht ziehen sollte, der eine Rückkehr nach Frankreich zur Behandlung ermöglichen kann. Es gibt daher zwischen Frankreich und der DR Kongo keine europäische Karte, keine Zusammenrechnung der Zeiten und keine gegenseitige Kostenübernahme. Die französische Botschaft übernimmt keine medizinischen Kosten, und France Diplomatie (der Reise- und Sicherheitsdienst des französischen Außenministeriums) hält einen Vertrag, der alle medizinischen Kosten, den Krankenhausaufenthalt und die medizinische Rückführung abdeckt, für unerlässlich: Ohne ihn kann der Zugang zur Behandlung verweigert werden, auch bei Lebensgefahr.

Vier Akteure können ins Spiel kommen: die kongolesische CNSS, das beibehaltene französische System für einen Entsandten, die CFE und eine internationale Krankenversicherung. Die Begriffe Erstattungsbasis und Eigenanteil helfen beim Vergleich der Angebote. Die Organisation der Versorgung wird im Leitfaden Gesundheitssystem in der DR Kongodargestellt.

Der Angestellte mit lokalem Vertrag wird von seinem Arbeitgeber bei der CNSS gemeldet, die Leistungen bei Berufsrisiken, Familienleistungen (Schwangerschaftsbeihilfen, Mutterschaftsgeld, Kindergeld) sowie Alters-, Invaliditäts- und Hinterbliebenenrenten zahlt. Ihre Seiten beschreiben keine Erstattung laufender Behandlungen. Arbeitgeber ergänzen die CNSS daher oft durch einen Gruppenvertrag für die Gesundheit. Siehe das Glossar zum lokalen Vertrag.

Der entsandte Arbeitnehmer eines französischen Arbeitgebers kann höchstens 3 Jahre im französischen System bleiben, einmal verlängerbar, mit 2 Jahren Sperrfrist vor einer neuen Entsendung in dasselbe Land für dasselbe Unternehmen; die Formalitäten laufen über die Urssaf (den französischen Beitragseinzug der Sozialversicherung). Im Ausland erhaltene Behandlungen sind im Rahmen der Leistungen gedeckt, die für dieselben Behandlungen in Frankreich erbracht worden wären, und eine private Versicherung ergänzt diesen Schutz in Ländern mit teurer Versorgung (CLEISS). Arbeitsunfälle werden der Krankenkasse (CPAM) binnen 48 Stunden gemeldet, und Familienleistungen werden nur für in Frankreich lebende Kinder gezahlt. Siehe Entsandter oder Auswanderer und das Glossar zum Entsandten.

Der Selbstständige oder digitale Nomade hat keinen Arbeitgeber, der ihn bei der CNSS anmeldet, deren Seiten Selbstständige nicht als Kategorie behandeln. Für einen ausländischen Einwohner ohne Arbeitsverhältnis wurde kein öffentlicher Schutzmechanismus gelesen: Die CFE oder eine internationale Versicherung mit Krankenhausaufenthalt und Rückführung ist die umfassendste Lösung. Siehe die Versicherung für digitale Nomaden.

Für Studierende wurde in den gesichteten Quellen kein öffentliches System für Ausländer ermittelt. Vor 30 Jahren bietet die CFE das Jugendangebot an; eine vor der Abreise abgeschlossene internationale Studierendenversicherung ist die andere Möglichkeit. Siehe die Versicherung für Studierende im Ausland.

Der Rentner fällt nicht unter das Formular S1: Die Assurance retraite (die gesetzliche Rentenversicherung in Frankreich) reserviert die Bescheinigung über Ansprüche auf Gesundheitsleistungen für Rentner des allgemeinen Systems, die in der Europäischen Union oder in einem durch ein Abkommen mit Frankreich verbundenen Land leben. Das Angebot der CFE für Rentner hat einen Beitrag, der vom Alter und vom gewählten Angebot abhängt, ohne Gesundheitsfragebogen. Bei einem Aufenthalt in Frankreich springt das Cnarefe unter der Bedingung von 15 Beitragsjahren ein. Siehe den Leitfaden Krankenversicherung für Rentner im Ausland und die Seite Ruhestand in der DR Kongo.

Der Ehepartner und die Kinder eines Auswanderers unterliegen den Sozialschutzregeln des Auswanderungslandes (Assurance Maladie), also in der Praxis der CFE oder einer Versicherung, die sie als mitversicherte Angehörige abdeckt; die Verträge des Hauptangebots und des Jugendangebots decken die mitversicherten Angehörigen ab. Bei Mutterschaft verlangt die CFE eine Empfängnis nach dem Beitritt. Siehe die Versicherung für Auswandererfamilien.

Die CFE ist eine freiwillige Einrichtung des Sozialschutzes. In Frankreich erstattet sie nach den Grundsätzen der Assurance Maladie, mit Direktabrechnung im Krankenhaus; im Ausland hängt die Erstattung vom Behandlungsland und von der Art der Leistung ab, als Satz oder Pauschale, angewandt auf die tatsächlichen Ausgaben. Übersteigt der örtliche Preis die zugrunde gelegte Basis, bleibt die Differenz zulasten des Mitglieds: Der Leitfaden CFE-Erstattungen beschreibt diesen Mechanismus. Die Liste der Länder, in denen die Direktabrechnung im Krankenhaus gilt, ist vor der Abreise auf der Website der CFE zu prüfen.

• Angebote: Hauptangebot (über 30 Jahre), Jugendangebot (unter 30 Jahre), Rentnerangebot; der Simulator berechnet den genauen Beitrag je nach Land, Alter und Familiensituation.
• Karenzzeit: keine, wenn der Beitritt vor der Abreise oder innerhalb von drei Monaten nach der Niederlassung erfolgt; sonst drei Monate vor 44 Jahren und sechs Monate ab 45 Jahren. Keine Karenzzeit bei der Rückkehr nach Frankreich.
• Mutterschaft: Empfängnis nach dem Beitritt; für das Krankengeld mindestens 10 aufeinanderfolgende Monate Mitgliedschaft in der Option zum mutmaßlichen Entbindungstermin.
• Angestelltenoption: das Kombipaket (drei Leistungen in einem) beginnt bei 12 € pro Monat und umfasst ein Krankengeld von 34,28 bis 68,56 € pro Tag nach 30 Tagen Karenzzeit, begrenzt auf 120 Tage innerhalb von 12 Monaten.

Bei der Rückkehr nach Frankreich unterliegt ein Franzose ohne Erwerbstätigkeit einer Karenzzeit von drei Monaten; ein CFE-Mitglied erhält kostenlos eine Beibehaltung der Ansprüche für diese drei Monate und tritt dann der CPAM (der örtlichen Krankenkasse) im Rahmen der allgemeinen Krankenversicherung (protection universelle maladie) bei. Diese von der Assurance Maladie dargestellten Regeln sind bei der CFE und der CPAM zu prüfen. Siehe den Leitfaden die Karenzzeit verkürzen und die Seite Rückkehr nach Frankreich.

Die internationale Krankenversicherung ab dem ersten Euro erstattet die tatsächlichen Kosten im Rahmen ihrer Obergrenzen, nach einer etwaigen Selbstbeteiligung, Karenzzeiten und Ausschlüssen des Vertrags. Da alle Leistungen in der DR Kongo im Voraus zu bezahlen sind, ist die direkte Kostenübernahme bei privaten Einrichtungen ein entscheidendes Kriterium; die Verträge werden außerdem nach der Jahresobergrenze, der Evakuierung und dem Umgang mit Vorerkrankungen verglichen.

Der Tourist verfügt über ein Touristenvisum für einen Aufenthalt von weniger als sechs Monaten. France Diplomatie empfiehlt, vor der Abreise zu prüfen, dass man tatsächlich versichert ist: Medizinische Kosten, Krankenhausaufenthalt und medizinische Rückführung sind für die gesamte Aufenthaltsdauer abzusichern, und die Assistance der Bankkarte kann diese Absicherung ergänzen, wobei die Obergrenzen zu prüfen sind. Siehe die Langzeit-Reiseversicherung.

• Sprechstunde: bei einem privaten Allgemein- oder Facharzt im Voraus zu bezahlen; von der CFE nach ihrem Ländertarif erstattet, als tatsächliche Kosten im Rahmen der Obergrenzen eines Vertrags ab dem ersten Euro, nach den französischen Regeln für einen Entsandten.
• Krankenhausaufenthalt: private Einrichtungen im Voraus zu bezahlen; die öffentlichen Krankenhäuser werden von France Diplomatie als stark heruntergekommen beschrieben. Der Vertrag muss die direkte Kostenübernahme und die Evakuierung vorsehen.
• Medikamente: in zuverlässigen Apotheken zu kaufen, nie auf der Straße; die Erstattung hängt vom CFE-Tarif oder von den Obergrenzen des Vertrags ab.
• Zahnbehandlung: In Kinshasa gibt es als zuverlässig geltende Zahnarztpraxen; die Kostenübernahme steht in der Leistungstabelle des Vertrags, häufig mit einer Jahresobergrenze.
• Optik: Brillen und Kontaktlinsen hängen vor allem von internationalen Verträgen ab, mit Obergrenzen je Zeitraum.
• Mutterschaft: Die CNSS sieht Schwangerschaftsbeihilfen und Mutterschaftsgeld für die angemeldete Arbeitnehmerin vor; die CFE verlangt eine Empfängnis nach dem Beitritt; internationale Verträge wenden in der Regel eine Karenzzeit für Mutterschaft an.

Der Leitfaden zu den Erstattungen und die Seite Krankenversicherung für Auswanderer geben Orientierung; Expavy hilft, diese Optionen mit Ihrer Situation abzugleichen, und der Leitfaden Rückführung und Assistance beschreibt die Evakuierungsleistungen.