Reembolso de la atención sanitaria en la República Democrática del Congo: quién reembolsa qué según su situación

La lista de acuerdos de seguridad social del CLEISS no contiene la RDC, y la Assurance Maladie (el seguro de enfermedad francés) recuerda que, para un país fuera de la Unión Europea sin convenio, hay que informarse sobre el sistema local y plantearse un contrato de seguro de salud específico, que pueda permitir un regreso a Francia para recibir atención. No se organiza por tanto ninguna tarjeta europea, ninguna totalización de los periodos ni ninguna cobertura cruzada entre Francia y la RDC. La embajada de Francia no asume ningún gasto médico, y France Diplomatie (el portal de consejos de viaje del Ministerio de Asuntos Exteriores francés) considera imperativo un contrato que cubra todos los gastos médicos, la hospitalización y la repatriación sanitaria: sin él, el acceso a la atención puede denegarse, incluso en caso de urgencia vital.

Pueden intervenir cuatro actores: la CNSS congoleña, el régimen francés mantenido para un desplazado, la CFE y un seguro de salud internacional. Las nociones de base de reembolso y de coste a cargo del asegurado ayudan a comparar las ofertas. La organización de la atención se presenta en la guía sistema de salud en la RDC.

El asalariado con contrato local es declarado por su empleador a la CNSS, que abona prestaciones por riesgos profesionales, prestaciones familiares (subsidios prenatales, indemnizaciones diarias de maternidad, subsidios familiares) y pensiones de vejez, de invalidez y de supervivientes. Sus páginas no describen ningún reembolso de la atención corriente. Los empleadores completan por tanto a menudo la CNSS con un contrato colectivo de salud. Véase el glosario sobre el contrato local.

El asalariado desplazado por un empleador francés puede seguir vinculado al régimen francés durante 3 años como máximo, renovables una vez, con 2 años de carencia antes de un nuevo desplazamiento al mismo país para la misma empresa; los trámites se realizan ante la Urssaf. La atención recibida en el extranjero está cubierta dentro del límite de las prestaciones que se habrían abonado por la misma atención en Francia, y un seguro privado completa esta cobertura en los países donde la atención es cara (CLEISS). Los accidentes de trabajo se declaran en la caja primaria en 48 horas, y las prestaciones familiares solo se pagan por los hijos que residen en Francia. Véase desplazado o expatriado y el glosario sobre el desplazado.

El autónomo o el nómada digital no tiene un empleador que lo afilie a la CNSS, cuyas páginas no tratan a los trabajadores autónomos como categoría. No se ha leído ningún mecanismo de cobertura pública para un residente extranjero no asalariado: la CFE o un seguro internacional, con hospitalización y repatriación, es la solución más completa. Véase el seguro para nómadas digitales.

El estudiante no tiene un régimen público identificado para los extranjeros en las fuentes leídas. Antes de los 30 años, la CFE propone la oferta para jóvenes; un seguro internacional para estudiantes contratado antes de la salida es la otra opción. Véase el seguro para estudiantes en el extranjero.

El jubilado no depende del formulario S1: la Assurance retraite reserva el certificado de derechos a la atención sanitaria a los jubilados del régimen general que viven en la Unión Europea o en un país vinculado a Francia por un convenio. La oferta de la CFE para jubilados tiene una cotización que depende de la edad y de la situación familiar, sin cuestionario médico. En una estancia en Francia, la Cnarefe toma el relevo bajo la condición de 15 años de cotizaciones. Véase la guía seguro de enfermedad del jubilado en el extranjero y la página jubilación en la RDC.

El cónyuge y los hijos de un expatriado dependen de las normas de protección social del país de expatriación (Assurance Maladie), por tanto, en la práctica, de la CFE o de un seguro que los cubra como beneficiarios; los contratos de la oferta principal y de la oferta para jóvenes cubren a los beneficiarios. Para la maternidad, la CFE exige una concepción posterior a la adhesión. Véase el seguro para familias expatriadas.

La CFE es un organismo de protección social voluntaria. En Francia, reembolsa según los principios de la Assurance Maladie, con tercero pagador en el hospital; en el extranjero, el reembolso depende del país de atención y del tipo de acto, con una tasa o una tarifa fija aplicada a los gastos reales. Cuando el precio local supera la base aplicada, la diferencia queda a cargo del afiliado: la guía reembolsos de la CFE detalla este mecanismo. La lista de países donde se aplica el tercero pagador hospitalario se comprueba en el sitio de la CFE antes de la salida.

• Ofertas: la oferta principal (más de 30 años), la oferta para jóvenes (menos de 30 años), la oferta para jubilados; el simulador calcula la cotización exacta según el país, la edad y la situación familiar.
• Plazo de carencia: ninguno si la adhesión se produce antes de la salida o dentro de los tres meses siguientes a la instalación; si no, tres meses antes de los 44 años y seis meses a partir de los 45 años. Ninguna carencia al regresar a Francia.
• Maternidad: concepción posterior a la adhesión; para las indemnizaciones diarias, al menos 10 meses consecutivos de adhesión a la opción en la fecha prevista del parto.
• Opción para asalariados: el paquete tres en uno para asalariados parte de 12 € al mes e incluye indemnizaciones diarias de 34,28 a 68,56 € por día tras 30 días de carencia, dentro del límite de 120 días en 12 meses.

Al regresar a Francia, un francés sin actividad está sometido a un plazo de carencia de tres meses; un afiliado a la CFE se beneficia gratuitamente de un mantenimiento de derechos durante esos tres meses, y después se afilia a la CPAM por la protección universal de enfermedad. Estas normas, presentadas por la Assurance Maladie, se comprueban ante la CFE y la CPAM. Véase la guía reducir el plazo de carencia y la página regreso a Francia.

El seguro de salud internacional desde el primer euro reembolsa los gastos reales dentro del límite de sus topes, tras la franquicia eventual, los plazos de carencia y las exclusiones del contrato. Como todas las prestaciones se pagan por adelantado en la RDC, el pago directo en los centros privados es un criterio decisivo; los contratos se comparan también por el límite anual, la evacuación y la gestión de los antecedentes médicos.

El turista dispone de un visado de turismo para una estancia de menos de seis meses. France Diplomatie recomienda comprobar antes de la salida que se está bien asegurado: gastos médicos, hospitalización y repatriación sanitaria deben estar garantizados para toda la duración de la estancia, y la asistencia de la tarjeta bancaria puede completar este dispositivo, con topes que hay que comprobar. Véase el seguro de viaje de larga duración.

• Consulta: se paga por adelantado en un generalista o un especialista privado; reembolsada por la CFE según su baremo del país, en gastos reales dentro de los topes de un contrato desde el primer euro, según las normas francesas para un desplazado.
• Hospitalización: centros privados que se pagan por adelantado; los hospitales públicos los describe como muy deteriorados France Diplomatie. El contrato debe prever el pago directo y la evacuación.
• Medicamentos: que hay que comprar en farmacias fiables, nunca en la calle; el reembolso depende del baremo de la CFE o de los topes del contrato.
• Dental: hay consultas dentales consideradas fiables en Kinshasa; la cobertura se lee en el cuadro de garantías del contrato, con un tope anual frecuente.
• Óptica: gafas y lentillas dependen sobre todo de los contratos internacionales, con topes por periodo.
• Maternidad: la CNSS prevé subsidios prenatales e indemnizaciones diarias de maternidad para la trabajadora afiliada; la CFE exige una concepción posterior a la adhesión; los contratos internacionales aplican en general una carencia de maternidad.

La guía de reembolsos y la página seguro de salud para expatriados ofrecen referencias; Expavy ayuda a contrastar estas opciones con su situación, y la guía repatriación y asistencia detalla las garantías de evacuación.