Kostenerstattung auf den Nördlichen Marianen: Wer erstattet was, je nach Ihrer Situation

Das am 2. März 1987 unterzeichnete und seit dem 1. Juli 1988 geltende Sozialversicherungsabkommen zwischen Frankreich und den Vereinigten Staaten koordiniert Invalidität, Alter und Hinterbliebene. Das CLEISS beschreibt seinen räumlichen Geltungsbereich auf amerikanischer Seite als die Bundesstaaten, den District of Columbia, Puerto Rico, die Jungferninseln, Guam und Amerikanisch-Samoa, und der Text des Abkommens übernimmt diese Aufzählung: Die Nördlichen Marianen werden dort nicht genannt. France Diplomatie (das französische Außenministerium) gibt ihrerseits an, dass es zwischen Frankreich und den Vereinigten Staaten kein Sozialversicherungsabkommen gibt, das die Krankenversicherung abdeckt: kein Formular S1, keine europäische Karte, keine gegenseitige Kostenübernahme (siehe das bilaterale Abkommen). Die Botschaft übernimmt keinerlei medizinische Kosten, und die Aufnahme im Krankenhaus ist an eine finanzielle Garantie geknüpft.

Je nach Status können daher mehrere Akteure eingreifen: die Versicherung des Arbeitgebers oder ein Einzelvertrag, das für einen Entsandten aufrechterhaltene französische System, die CFE und eine internationale Krankenversicherung. Medicare und das Medicaid des CNMI kommen für berechtigte Einwohner hinzu: Ihre Bedingungen stehen auf der Seite Gesundheitssystem auf den Nördlichen Marianen. Die Begriffe Erstattungsbasis und Eigenanteil helfen beim Vergleich der Angebote.

Der Arbeitnehmer mit lokalem Vertrag unterliegt den Rechtsvorschriften des Ortes, an dem er seine Tätigkeit ausübt. Er verlässt das französische System bei Krankheit, und seine in Frankreich verbliebenen Angehörigen informieren sich bei ihrer CPAM (örtliche Krankenversicherungskasse) und ihrer CAF (Familienkasse) über ihre Ansprüche allein nach französischem Recht. Seine Behandlungen laufen in der Regel über die Versicherung des Arbeitgebers, deren Fragen beim Handelsministerium des CNMI liegen; die Meldung der Abreise bei der Krankenversicherungskasse, der CAF und France Travail vermeidet Rückforderungen zu Unrecht gezahlter Leistungen. Siehe das Glossar zum lokalen Vertrag.

Der entsandte Arbeitnehmer eines französischen Arbeitgebers kann unter bestimmten Bedingungen im französischen System bleiben. Für die Vereinigten Staaten beschreibt das CLEISS das Formular SE 404-02 für 5 Jahre, ohne Verlängerung. Da der räumliche Geltungsbereich des Abkommens die Nördlichen Marianen nicht nennt, ist das anwendbare System beim CLEISS und bei der Urssaf (Beitragseinzugsstelle) zu bestätigen; außerhalb eines Abkommens beschreibt das CLEISS eine Entsendung von 3 Jahren, einmal verlängerbar, die den französischen Anschluss aufrechterhält, aber die Beiträge des Tätigkeitslandes geschuldet lässt, wenn dessen System obligatorisch ist. In beiden Fällen gibt das CLEISS an, dass der Entsandte die französische Krankenversicherung behält (ohne zusätzlichen Beitrag im Rahmen des Abkommens und im Rahmen dessen, was das französische System für dieselben Behandlungen außerhalb eines Abkommens vorsieht): Er schickt seiner Kasse die quittierten Rechnungen mit dem Formular S 3125c, seine ihn begleitenden Angehörigen folgen demselben Verfahren, die in Frankreich verbleibenden wenden sich weiterhin an die Anschlusskasse, und das Krankengeld wird direkt von dieser Kasse gezahlt, wobei ihm die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung innerhalb von 48 Stunden zugeht. Die Familienleistungen sind nicht exportierbar. Da die Kosten in den Vereinigten Staaten die in Frankreich übersteigen können, rät das CLEISS, die Zusatzversicherung zu prüfen. Siehe Entsandter oder Auswanderer und das Glossar zum Entsandten.

Der Selbstständige oder digitale Nomade hat keinen Arbeitgeber, der ihn bei einem lokalen System anmeldet. Er wählt zwischen einem Einzelvertrag (Auskünfte beim Handelsministerium des CNMI), der CFE und einer internationalen Versicherung; ein Schutz für Krankenhaus, ambulante Behandlung und medizinischen Rücktransport eignet sich für einen Aufenthalt von mehreren Jahren. Siehe die Versicherung für digitale Nomaden.

Der Studierende: Laut der Assurance Maladie (französische gesetzliche Krankenversicherung) kann die Kasse der Eltern die dringenden medizinischen Kosten erstatten, wenn der Studierende unter 20 Jahre alt ist oder sich weniger als sechs Monate in einem Land ohne Sozialversicherungsabkommen mit Frankreich aufhält, unter drei Bedingungen: eine Einrichtung besuchen, die auf einen amtlichen Abschluss vorbereitet, eine Studienbescheinigung vorlegen und im Studienjahr mindestens einmal nach Frankreich zurückkehren. Die Erstattung ist auf die französischen Pauschaltarife beschränkt. Ab 20 Jahren oder sechs Monaten rät die Assurance Maladie, sich dem Studierendensystem des Aufnahmelandes anzuschließen oder, falls es keines gibt, ihrem allgemeinen Anschlussverfahren zu folgen. Sie empfiehlt einen Assistance- oder Versicherungsvertrag, da die Vereinigten Staaten zu den Ländern mit sehr hohen medizinischen Kosten gehören, und der Beitritt zur CFE bleibt möglich; das Jugendangebot richtet sich an Personen unter 30 Jahren. Siehe die Versicherung für Studierende im Ausland.

Der Rentner erhält aufgrund des Abkommens keinerlei Erstattung: Das CLEISS stellt klar, dass es keine Bestimmung enthält, die die Erstattung von in den Vereinigten Staaten aufgrund einer französischen Rente erhaltenen Behandlungen erlaubt. Für einen Schutz vor Ort gibt es zwei Wege: den freiwilligen Beitritt zur CFE für einen Franzosen oder eine Privatversicherung. Das Rentnerangebot der CFE richtet sich an Bezieher einer Rente des französischen Grundsystems ohne Erwerbstätigkeit, ohne Gesundheitsfragebogen, und deckt die im Ausland erbrachten Behandlungen. Ein Krankenversicherungsbeitrag von 3,2 % auf die Grundrente und von 4,2 % auf die Zusatzrente kann einbehalten werden, wenn der Rentner einem französischen System angehört. Siehe den Leitfaden Krankenversicherung des Rentners im Ausland und die Seite Ruhestand auf den Nördlichen Marianen.

Der Ehepartner und die Kinder folgen dem Status des Versicherten. Bei einem Entsandten werden sie wie er auf quittierte Rechnungen erstattet. Bei einem lokalen Arbeitnehmer fallen sie in der Regel unter den Plan des Arbeitgebers; da der Ehepartner eines CW-1-Arbeitnehmers (Status CW-2) nicht arbeiten darf, kann er nicht auf eine eigene Versicherung zählen. Die CMS halten fest, dass das CNMI in seinem Medicaid die Option gewählt hat, Kinder oder Schwangere mit rechtmäßigem Aufenthalt zu versichern, bei der Commonwealth Medicaid Agency zu bestätigen. Die CFE bietet Verträge an, die unterhaltsberechtigte Personen einschließen. Siehe die Familienversicherung für Auswanderer.

Die CFE ist eine Einrichtung des freiwilligen Sozialschutzes. Die Angebote unterscheiden sich nach Alter und Situation: das Jugendangebot (unter 30 Jahren), das Hauptangebot und das Rentnerangebot, je nach Wohnsitzland, Alter und Familienzusammensetzung. Im Ausland hängt die Erstattung vom Land, in dem die Behandlung erfolgt, und von der Art der Leistung ab: Die CFE wendet einen Satz oder eine Pauschale auf die tatsächlichen Kosten an, und die Differenz zum in Rechnung gestellten Preis bleibt zulasten des Mitglieds. Der Leitfaden CFE-Erstattungen beschreibt diesen Mechanismus im Einzelnen.

• Deckung: Behandlungen im Ausland und, beim Hauptangebot, Aufenthalte von weniger als drei Monaten in Frankreich.
• Karenzzeit: sofortige Kostenübernahme, wenn der Beitritt vor der Abreise oder innerhalb der drei Monate nach der Niederlassung erfolgt; sonst drei Monate vor 44 Jahren und sechs Monate ab 45 Jahren.
• Mutterschaft: Die Empfängnis muss nach dem Beitritt oder der Mitversicherung als Angehöriger liegen; das Krankengeld verlangt mindestens 10 aufeinander folgende Monate Mitgliedschaft im entsprechenden Angebot zum voraussichtlichen Entbindungstermin.
• Gesundheitsfragebogen: keiner, unabhängig vom Alter.

Siehe auch den Leitfaden CFE oder Privatversicherung und die Seite CFE-Zusatzversicherung.

Die internationale Krankenversicherung ab dem ersten Euro erstattet die tatsächlichen Kosten bis zur Grenze ihrer Obergrenze, nach einer etwaigen Selbstbeteiligung, Karenzzeiten und Ausschlüssen des Vertrags. Sie kann eine Direktabrechnung mit den Einrichtungen eröffnen, was der finanziellen Garantie entspricht, auf die France Diplomatie bei der Aufnahme hinweist. Vor dem Abschluss ist zu prüfen, dass das Versicherungsgebiet die Nördlichen Marianen und die Vereinigten Staaten einschließt, ferner die Jahreshöchstgrenze, die medizinische Evakuierung (von der CDC bei schwerer Verletzung empfohlen) und der Umgang mit Vorerkrankungen (siehe Versicherungsgebiet).

Der Tourist hält sich höchstens 90 Tage mit der ESTA auf. Die Assurance Maladie stellt klar, dass außerhalb der Europäischen Union die Behandlungen vor Ort bezahlt werden und nur dringende und unvorhergesehene medizinische Behandlungen gegebenenfalls bei der Rückkehr übernommen werden können: Der Vertrauensarzt entscheidet, die Erstattung stützt sich auf die französischen Pauschaltarife, bei Ablehnung ist kein Widerspruch möglich, und Krankengeld wird nicht gezahlt. Der Antrag erfolgt über das ameli-Konto oder mit dem Formular S3125. Ein Assistance- oder Versicherungsvertrag wird empfohlen, besonders für Ziele mit hohen Kosten wie die Vereinigten Staaten. Siehe die Langzeit-Reiseversicherung.

Die Rückkehr nach Frankreich. Laut service-public.gouv.fr ist bei einer Beschäftigung in Frankreich der Anschluss ab der ersten gearbeiteten Stunde erworben: Der Vertrag oder ein Gehaltsnachweis begleitet das an die CPAM geschickte Formular S1106. Ohne Tätigkeit sind drei aufeinander folgende Monate Wohnsitz in Frankreich nachzuweisen. Ein Mitglied der CFE kann unter Bedingungen seine Leistungen in den drei Monaten nach seiner Rückkehr behalten. Siehe Rückkehr nach Frankreich und den Leitfaden Karenzzeit verkürzen.

• Konsultation: Netz des Versicherers für einen lokalen Arbeitnehmer; französische Regeln auf quittierte Rechnungen für einen Entsandten; Satz oder Pauschale des Behandlungslandes bei der CFE; tatsächliche Kosten bei einem Vertrag ab dem ersten Euro.
• Krankenhausaufenthalt: bei der Aufnahme verlangte finanzielle Garantie (France Diplomatie); eine Direktabrechnung erspart die Vorauszahlung; die vorherige Genehmigung wird vom Vertrag mitunter verlangt.
• Arzneimittel: erstattet nach der Liste und der Beteiligung, die der Vertrag des lokalen Versicherers vorsieht; bei der CFE nach ihrem Länder-Tarif; innerhalb der Höchstgrenzen eines internationalen Vertrags. Ein französisches Rezept erlaubt nicht den Kauf von Arzneimitteln in den Vereinigten Staaten (France Diplomatie).
• Zahnmedizin und Optik: häufig getrennte und gedeckelte Leistungen in internationalen Verträgen; vor dem Abschluss in der Leistungstabelle zu lesen.
• Mutterschaft: Bei der CFE muss die Empfängnis nach dem Beitritt liegen; internationale Verträge wenden in der Regel eine Karenzzeit an; ein Entsandter wird nach den französischen Regeln auf Rechnungen erstattet.

Der Leitfaden zu den Erstattungen und die Seite Expat-Krankenversicherung geben Orientierung; Expavy hilft, diese Optionen mit Ihrer Situation abzugleichen.