Reembolso de la atención médica en las Islas Marianas del Norte: quién reembolsa qué según su situación

El convenio de seguridad social entre Francia y Estados Unidos, firmado el 2 de marzo de 1987 y en vigor desde el 1 de julio de 1988, coordina la invalidez, la vejez y los supervivientes. El CLEISS describe su ámbito territorial por el lado estadounidense como los Estados federados, el distrito de Columbia, Puerto Rico, las islas Vírgenes, Guam y las islas de Samoa Americana, y el texto del convenio recoge esa enumeración: las Islas Marianas del Norte no se nombran en él. France Diplomatie (el ministerio francés de Asuntos Exteriores) indica por su parte que no existe ningún convenio de seguridad social que cubra el seguro de enfermedad entre Francia y Estados Unidos: ni formulario S1, ni tarjeta europea, ni cobertura cruzada (véase el convenio bilateral). La embajada no asume ningún gasto médico y el ingreso en el hospital está sujeto a una garantía financiera.

Por lo tanto, pueden intervenir varios actores según el estatus: el seguro del empleador o un contrato individual, el régimen francés mantenido para un desplazado, la CFE y un seguro de salud internacional. Medicare y el Medicaid del CNMI se añaden para los residentes elegibles: sus condiciones se detallan en la página sistema de salud en las Islas Marianas del Norte. Las nociones de base de reembolso y de gasto a su cargo ayudan a comparar las ofertas.

El asalariado con contrato local depende de la legislación del lugar donde ejerce su actividad. Abandona el régimen francés en lo que respecta a la enfermedad, y sus derechohabientes que permanecen en Francia se informan en su CPAM y en su CAF sobre sus derechos en virtud del solo derecho francés. Su atención suele pasar por el seguro del empleador, cuyas cuestiones dependen del Departamento de Comercio del CNMI; comunicar la salida a la caja de seguro de enfermedad, a la CAF y a France Travail evita los reembolsos de prestaciones abonadas indebidamente. Véase el glosario sobre el contrato local.

El asalariado desplazado por un empleador francés puede permanecer en el régimen francés bajo ciertas condiciones. Para Estados Unidos, el CLEISS describe el formulario SE 404-02 por 5 años, sin prórroga. Como el ámbito territorial del convenio no nombra a las Islas Marianas del Norte, el régimen aplicable se confirma con el CLEISS y la Urssaf; fuera de convenio, el CLEISS describe un desplazamiento de 3 años renovable una vez, que mantiene la afiliación francesa pero deja debidas las cotizaciones del país de actividad cuando su régimen es obligatorio. En ambos casos, el CLEISS indica que el desplazado conserva el seguro de enfermedad francés (sin cotización adicional en el marco del convenio, y dentro del límite de lo que el régimen francés prevé para la misma atención fuera de convenio): envía a su caja las facturas pagadas con el formulario S 3125c, sus derechohabientes que lo acompañan siguen el mismo trámite, los que se quedan en Francia siguen dirigiéndose a la caja de afiliación, y los subsidios diarios los abona directamente esa caja, enviándosele la baja laboral en 48 horas. Las prestaciones familiares no son exportables. Como los gastos en Estados Unidos pueden superar los de Francia, el CLEISS aconseja comprobar el seguro complementario de salud. Véanse desplazado o expatriado y el glosario del desplazado.

El autónomo o el nómada digital no tiene empleador que lo afilie a un régimen local. Elige entre un contrato individual (información en el Departamento de Comercio del CNMI), la CFE y un seguro internacional; una cobertura de hospitalización, ambulatoria y de repatriación sanitaria conviene para una estancia de varios años. Véase el seguro para nómadas digitales.

El estudiante: según la Assurance Maladie (el seguro de enfermedad francés), si el estudiante tiene menos de 20 años o permanece menos de seis meses en un país sin convenio de seguridad social con Francia, la caja de los padres puede reembolsar sus gastos médicos urgentes, con tres condiciones: asistir a un centro que prepare para un título oficial, presentar un certificado de escolaridad y volver al menos una vez a Francia durante el curso universitario. El reembolso se limita a las tarifas fijas francesas. Pasados los 20 años o los seis meses, la Assurance Maladie indica afiliarse al régimen de estudiantes del país de acogida o seguir su procedimiento general de afiliación si no existe ninguno. Recomienda un contrato de asistencia o de seguro, figurando Estados Unidos entre los países donde los gastos médicos son muy elevados, y la adhesión a la CFE sigue siendo posible; la oferta jóvenes se dirige a los menores de 30 años. Véase el seguro de estudiante en el extranjero.

El jubilado no se beneficia de ningún reembolso en virtud del convenio: el CLEISS precisa que no contiene ninguna disposición que permita obtener el reembolso de la atención recibida en Estados Unidos en virtud de una pensión francesa. Para una cobertura in situ existen dos vías: la adhesión voluntaria a la CFE para un francés, o un seguro privado. La oferta jubilados de la CFE se dirige a los titulares de una pensión del régimen básico francés sin actividad profesional, sin cuestionario de salud, y cubre la atención prestada en el extranjero. Puede retenerse una cotización de enfermedad del 3,2 % sobre la pensión básica y del 4,2 % sobre la complementaria cuando el jubilado está adscrito a un régimen francés. Véanse la guía seguro de enfermedad del jubilado en el extranjero y la página jubilación en las Islas Marianas del Norte.

El cónyuge y los hijos siguen el estatus del titular. Para un desplazado, se les reembolsa como a él con facturas pagadas. Para un asalariado local, dependen por lo general del plan del empleador; al no estar autorizado a trabajar el cónyuge de un trabajador CW-1 (estatus CW-2), no puede contar con un seguro propio. Los CMS señalan que el CNMI ha optado por cubrir a niños o mujeres embarazadas en estancia regular en su Medicaid, por confirmar con la Commonwealth Medicaid Agency. La CFE ofrece contratos que incluyen a las personas a cargo. Véase el seguro de familia expatriada.

La CFE es un organismo de protección social voluntario. Las ofertas jóvenes (menores de 30 años), principal y jubilados tienen una cotización que depende del país, de la edad y de la oferta elegida. En el extranjero, el reembolso depende del país donde se recibe la atención y del tipo de acto: la CFE aplica una tasa o un importe fijo al gasto real, y la diferencia con el precio facturado queda a cargo del afiliado. La guía sobre los reembolsos de la CFE detalla este mecanismo.

• Cobertura: atención en el extranjero, y estancias de menos de tres meses en Francia para la oferta principal.
• Periodo de carencia: cobertura inmediata si la adhesión se produce antes de la salida o en los tres meses siguientes a la instalación; si no, tres meses antes de los 44 años y seis meses a partir de los 45.
• Maternidad: la concepción debe ser posterior a la adhesión o a la vinculación como derechohabiente; los subsidios diarios exigen al menos 10 meses consecutivos de adhesión a la opción correspondiente en la fecha prevista del parto.
• Cuestionario de salud: ninguno, sea cual sea la edad.

Véanse también la guía CFE o seguro privado y la página complemento CFE.

El seguro de salud internacional de primer euro reembolsa los gastos reales dentro del límite de su tope, tras la franquicia eventual, los periodos de carencia y las exclusiones del contrato. Puede abrir un pago directo con los centros, lo que responde a la garantía financiera que France Diplomatie señala en el ingreso. Antes de contratar, conviene comprobar que la zona de cobertura incluye las Islas Marianas del Norte y Estados Unidos, el tope anual, la evacuación médica (recomendada por los CDC en caso de lesión grave) y la gestión de los antecedentes (véase zona de cobertura).

El turista permanece 90 días como máximo con la ESTA. La Assurance Maladie precisa que, fuera de la Unión Europea, la atención se paga in situ y que solo la atención médica urgente e imprevista puede ser asumida, en su caso, a la vuelta: el médico asesor decide, el reembolso se basa en las tarifas fijas francesas, no cabe ninguna impugnación en caso de denegación y no se abonan los subsidios diarios. La solicitud se hace desde la cuenta ameli o con el formulario S3125. Se recomienda un contrato de asistencia o de seguro, singularmente para los destinos de gastos elevados como Estados Unidos. Véase el seguro de viaje de larga duración.

El regreso a Francia. Según service-public.gouv.fr, con una actividad asalariada en Francia, la afiliación se adquiere desde la primera hora trabajada: el contrato o una nómina acompaña al formulario S1106 enviado a la CPAM. Sin actividad, hay que justificar una residencia en Francia de tres meses consecutivos. Un afiliado a la CFE puede, bajo condiciones, conservar sus prestaciones durante los tres meses siguientes a su regreso. Véanse regreso a Francia y la guía reducir el periodo de carencia.

• Consulta: red del asegurador para un asalariado local; normas francesas con facturas pagadas para un desplazado; tasa o importe fijo del país de la atención en la CFE; gastos reales para un contrato de primer euro.
• Hospitalización: garantía financiera exigida en el ingreso (France Diplomatie); un pago directo evita adelantar los fondos; el acuerdo previo lo exige a veces el contrato.
• Medicamentos: reembolsados según la lista y la participación previstas por el contrato del asegurador local; por la CFE según su baremo por país; dentro de los topes de un contrato internacional. Una receta francesa no permite comprar medicamentos en Estados Unidos (France Diplomatie).
• Dental y óptica: garantías a menudo distintas y con tope en los contratos internacionales; que hay que leer en la tabla de garantías antes de contratar.
• Maternidad: en la CFE, la concepción debe ser posterior a la adhesión; los contratos internacionales aplican por lo general un periodo de carencia; un desplazado es reembolsado según las normas francesas con facturas.

La guía de reembolsos y la página seguro de salud para expatriados ofrecen referencias; Expavy ayuda a contrastar estas opciones con su situación.