استرداد تكاليف العلاج في بولينيزيا الفرنسية: من يسترد ماذا بحسب وضعكم

بولينيزيا الفرنسية جزء من الجمهورية، لكن حمايتها الاجتماعية هي حماية البلد. ويقوم التنسيق بين أنظمة فرنسا الأم والأنظمة البولينيزية على المرسوم رقم 94-1146 المؤرخ 26 ديسمبر 1994، الذي دخل حيز التنفيذ في 1 يناير 1995: وهو ينظم الانتداب وجمع فترات التأمين والرعاية خلال الإقامة على الإقليم الآخر ومصير ذوي الحقوق وأصحاب المعاشات. وتلخص المفوضية العليا الآلية: كل هيئة تسترد أو تسبق لمنتسبيها، ثم تسترد ما دفعته عبر المركز الوطني للرعاية في الخارج. وليست هذه اتفاقية ضمان اجتماعي بين دولتين، وليس للتأمين الصحي الفرنسي (Assurance Maladie) المعمول به في فرنسا الأم فرع في عين المكان.

والقاعدة الذهبية للمفوضية العليا أن المؤمَّن هو المسؤول الأول عن حقوقه: شهادة حقوق محدثة (صالحة سنة على الأكثر، تُجدَّد قبل انتهائها بشهر على الأقل، وإلا علّق CPS الحقوق دون إنذار)، وحساب Ameli، وبطاقة Vitale محدثة، وحساب CPS على الإنترنت. وتنير هذه القواعدَ مفاهيمُ المتبقي على عاتق المؤمَّن و الحماية الشاملة للمرض. وتصف صفحة النظام الصحي في بولينيزيا الفرنسية الأنظمة.

الأجير الموظَّف محليًا، بمن فيهم المتعاقد المعيَّن في عين المكان من إدارة تابعة للدولة، يصرّح به صاحب عمله لدى CPS ويخضع للنظام العام للأجراء. ويُسترد له 70 % من تعريفة CPS، و100 % للاستشفاء والأمومة والتوقف عن العمل لأكثر من 30 يومًا وعمليات الإخلاء الصحي (CLEISS). انظروا مسرد العقد المحلي.

الموظف أو العسكري أو القاضي أو المتعاقد الوطني يشترك في الضمان الاجتماعي بفرنسا الأم خلال إقامته. وللاستفادة من الدفع المباشر المحلي، يملك شهادة حقوق سارية ونموذج 980 (النموذج 980-02 هو شهادة انتساب الموظفين والقضاة والعسكريين وعمال الدولة)، ثم يصرّح لدى CPS. وبالنسبة إلى الرعاية المقدمة في بولينيزيا، فإن CPS هي التي تسترد أو تطبق الدفع المباشر بمعدلاتها وجداولها، ثم تسترد ما دفعته من الضمان الاجتماعي؛ فقد يكون التكفل أدنى من التكفل في فرنسا الأم، ولا يغطي الصندوق الوطني للتأمين الصحي فارقًا إلا إذا لم يكن المنتسب مصرَّحًا به إطلاقًا لدى CPS. ولا طبيب معالج يُصرَّح به على Ameli، لكن في إقامة في فرنسا الأم ينبغي جعل «خارج الإقامة المعتادة» مؤشَّرة على ورقة العلاج، وإلا انخفض الاسترداد بشدة (6 يورو بدل 16 يورو لطبيب عام).

الأجير المنتدب من شركة مقيمة في فرنسا الأم يظل خاضعًا لنظام منشئه. وينص المرسوم على احتفاظ لمدة ثلاث سنوات على الأكثر، قابل للتمديد مرة واحدة لثلاث سنوات بموافقة سلطات مكان الانتداب؛ ويشير جدول CLEISS (مركز الاتصال الأوروبي والدولي للضمان الاجتماعي) إلى 3 سنوات ثم سنة واحدة (النموذج 980-01)، وتذكر المفوضية العليا ترخيص تمديد مشتركًا: والمدة الدقيقة تُؤكَّد لدى Urssaf (هيئة تحصيل اشتراكات الضمان الاجتماعي). وللدفع المباشر، يصرّح صاحب العمل بالوضع لدى Urssaf (Cerfa 11559-03)، ثم يطلب الأجير 980-01 (و980-04 لذوي حقوقه) ويصرّح لدى CPS عند وصوله. انظروا المنتدب أم المغترب.

العامل لحسابه الخاص يخضع لنظام غير الأجراء متى بلغ متوسط دخله الشهري الإجمالي المصرَّح به 87,346 فرنك CFP (97,346 فرنك CFP للأسرة)، بعد أكثر من 6 أشهر من الإقامة؛ والتأمين الصحي إلزامي، مع استرداد عام قدره 70 % من تعريفة CPS و100 % خصوصًا للاستشفاء أو لتوقف عن العمل يزيد على 30 يومًا. وتغطية حوادث العمل اختيارية بالنسبة إليه (CLEISS).

المقيم دون نشاط، مثلًا بعد توقف مؤقت عن الخدمة أو إجازة بلا راتب، يحتفظ سنة على الأكثر بحقوق الاسترداد بحكم نشاطه السابق، بحسب المفوضية العليا. وبعد ذلك، بحسب دخله، ينتسب إلى نظام غير الأجراء أو، دون دخل يُصرَّح به، إلى نظام التضامن، بإثبات إقامة لا تقل عن 6 أشهر وملف كامل: ولا تسري الحقوق الجديدة إلا بعد استلامه.

الطالب القادم من فرنسا الأم يطلب النموذج 980-04 من الصندوق الابتدائي لمكان إقامته قبل الوصول، ويودعه لدى CPS ويطلب إنشاء رقم ملفه بوثيقة هويته وكشف حسابه المصرفي (RIB)؛ ثم يُتكفل به مثل المقيمين، ويودع أوراق علاجه لدى CPS. والطالب الذي يعمل يخضع لنظام الأجراء. وابن ذو حق بالغ يدرس في فرنسا الأم يطلب استقلاله لدى صندوق مكان الدراسة؛ والطفل البالغ أو الطالب فوق 18 سنة يجب أن تكون له تغطيته الخاصة. انظروا تأمين الطالب في الخارج.

الزوج والأطفال: الزوج دون نشاط غير مغطى افتراضيًا لا بالضمان الاجتماعي ولا بـ CPS عند وصوله (6 أشهر من الإقامة وسقف موارد لنظام التضامن). ويتيح استثناء خاص إضافة ذي حق بالغ للأعوان المرتبطين بالصندوق الابتدائي في فال-دو-مارن، بالنموذج Cerfa 14411-01؛ ولا يفتحه أي صندوق آخر. ويظل الأطفال القاصرون ذوي حقوق حتى 18 سنة. وتشير CPS أيضًا إلى أن الزوج أو المتساكن منذ أكثر من سنتين يمكن أن يصبح ذا حق بشروط. انظروا تأمين الأسرة المغتربة.

المتقاعد يطلب النموذج 980-06 من صندوق تقاعده (الصندوق الوطني للتأمين على الشيخوخة للنظام العام؛ ومركز إدارة المعاشات في رين عبر البريد ENSAP لأصحاب معاشات الدولة منذ 1 يناير 2023)، ثم يصرّح لدى CPS بشهادة الحقوق وكشف حسابه المصرفي (RIB) وشهادة ميلاده ووثيقة هويته. وتُسترد الرعاية في فرنسا الأم من الصندوق الذي يدفع المعاش، بتقديم سند المعاش؛ والاستشفاء الذي يزيد على شهر يفترض موافقة طبية مسبقة، والزوج غير صاحب المعاش غير مغطى في فرنسا (CLEISS). انظروا التقاعد في بولينيزيا الفرنسية.

القادم من فرنسا الأم عابرًا (عطلة، تدريب، مهمة) يطلب النموذج 980-04 من صندوقه قبل السفر: وعندئذ يتكفل CPS بالرعاية الضرورية فورًا بحسب التشريع البولينيزي، وبالأسرة المسجلة في النموذج أيضًا. ويصرّح لدى CPS عند الوصول؛ وبدون النموذج، يسبق المصاريف ويستردها من صندوق منشئه. وفي حالة التوقف عن العمل، يخطر صندوقه. وتوصي المفوضية العليا بتأمين سفر للتنقلات خارج بولينيزيا، بما فيها محطات التوقف: انظروا تأمين السفر الطويل المدى.

المنخرط في CFE: يقترح صندوق الفرنسيين المقيمين في الخارج (CFE) عرضًا رئيسيًا (باشتراك يختلف بحسب العمر والعرض المختار) بحسب موقعه، الذي لا يحدد شرطًا خاصًا للجماعات ما وراء البحار. ويشير التأمين الصحي الفرنسي (Assurance Maladie) وCLEISS إلى أن منخرطي CFE المقيمين في الإقليم يرسلون طلبات استرداد الرعاية المتلقاة في فرنسا إلى CPAM في سين-إي-مارن. وتُؤكَّد أهلية المقيم لدى CFE، التي لا تحل محل انتساب العامل إلى CPS.

التأمين التكميلي يغطي المتبقي على عاتق المؤمَّن كله أو بعضه؛ وتوضح المفوضية العليا أن العون يرسل إلى تعاضديته كشوف خدمات CPS (التي تُستخرج عبر الإنترنت) والفواتير عند الحاجة. وتأمين من أول يورو يسترد المصاريف الفعلية ضمن سقوفه، بعد الاستقطاع وفترة الانتظار واستثناءات العقد.

الإخلاء الصحي (évasan) يطلبه الطبيب المعالج ويأذن به الطبيب المستشار. وبالنسبة إلى مؤمَّن لدى CPS، فهو يتكفل بالنقل والاستشفاء والسكن (ويمكن لمرافق معتمد أن يستفيد منه). وبالنسبة إلى منتسب الضمان الاجتماعي في فرنسا الأم، لا تسبق CPS إلا تذكرة الذهاب والإياب (وتذكرة المرافق باستثناء من الطبيب الرئيس) والنقل من المطار: ويبقى السكن والإطعام والتنقلات في عين المكان والملابس على عاتقه. ويمكن لمساعدة الاستمرارية الإقليمية من الدولة أن تساعد مرافقًا: وهي 111,575 فرنك CFP (935 يورو) لكل مسافر لمقيم منذ ستة أشهر على الأقل تحت سقف دخل سنوي قدره 2,147,971 فرنك CFP.

العودة إلى فرنسا الأم: يشترط نظام الحماية الشاملة للمرض إثبات نشاط أو إقامة مستقرة ومنتظمة في فرنسا؛ ولإعادة فتح الحقوق، يُتصل بصندوق مكان الإقامة (Assurance Maladie). ويكمل هذه النقطة دليلا العودة إلى فرنسا و تقليص فترة الانتظار. وفي مرض طويل الأمد، يجب الاعتراف به لدى الهيئتين لكي يكون المرء مغطى بنسبة 100 % في بولينيزيا كما في فرنسا الأم.

• الاستشارة: 70 % من تعريفة CPS للأجير؛ وأوراق العلاج تُودَع لدى CPS في غضون السنة. والتزام التصريح بطبيب معالج ينطبق أيضًا على منتسبي الضمان الاجتماعي.
• الاستشفاء: 100 % للمؤمَّن لدى CPS؛ وتلاحظ المفوضية العليا أن استرداد CPS أحيانًا أفضل من استرداد الضمان الاجتماعي، مثلًا في المستشفى.
• الأدوية: بمعدلات CPS؛ وفي المرض الطويل، 100 % للوصفات المرتبطة بالمرض و30 % للمعالجة المثلية والأدوية ذات الخدمة الطبية المعتدلة.
• الأسنان والبصريات: بعض الخدمات المستردة في فرنسا الأم على أساس الضمان الاجتماعي، كرعاية الأسنان والبصريات، لا تُسترد بالضرورة بالطريقة نفسها على أساس CPS؛ وقد يكون التكفل أدنى أو معدومًا، ولا يسد الضمان الاجتماعي الفارق لعون مصرَّح به لدى CPS.
• الأمومة: مغطاة بنسبة 100 %؛ وإجازة النظام العام 16 أسبوعًا (6 قبل و10 بعد التاريخ المتوقع)، مع 7 استشارات قبل الولادة و8 جلسات تحضير و3 فحوص بالموجات فوق الصوتية بنسبة 100 % (CLEISS).
• المرض الطويل: دفتر المرض الطويل لدى CPS، بنسبة 95 % للاستشارات المرتبطة و100 % للوصفات والاستشفاء.

ويعطي دليل الاستردادات وصفحة التأمين الصحي للمغتربين معالم عامة؛ وتساعد Expavy على مقابلة هذه الخيارات بوضعكم.