Remboursement des soins en Polynésie française : qui rembourse quoi selon votre situation

La Polynésie française fait partie de la République, mais sa protection sociale est celle du Pays. La coordination entre les régimes métropolitains et polynésiens repose sur le décret n° 94-1146 du 26 décembre 1994, entré en vigueur le 1^erjanvier 1995 : il règle le détachement, la totalisation des périodes d’assurance, les soins pendant un séjour sur l’autre territoire et le sort des ayants droit et des pensionnés. Le haut-commissariat résume la mécanique : chaque organisme rembourse ou avance pour ses propres ressortissants, puis se fait rembourser par l’intermédiaire du centre national des soins à l’étranger. Ce n’est pas une convention de sécurité sociale entre deux États, et l’Assurance Maladie métropolitaine n’a pas d’antenne sur place.

La règle d’or du haut-commissariat est que l’assuré est le premier responsable de ses droits : attestation de droits à jour (valable un an au plus, à renouveler un mois au moins avant son expiration, faute de quoi la CPS suspend les droits sans préavis), compte Ameli, carte Vitale à jour, compte CPS en ligne. Les notions de reste à charge et de protection universelle maladie éclairent ces règles. La page système de santé en Polynésie française décrit les régimes.

Le salarié embauché localement, y compris le contractuel recruté sur place par une administration de l’État, est déclaré à la CPS par son employeur et relève du régime général des salariés. Il est remboursé à 70 % du tarif de la CPS, et à 100 % pour l’hospitalisation, la maternité, les arrêts de plus de 30 jours et les évacuations sanitaires (CLEISS). Voir le glossaire du contrat local.

Le fonctionnaire, militaire, magistrat ou contractuel national cotise à la Sécurité sociale métropolitaine pendant son séjour. Pour bénéficier du tiers payant local, il dispose d’une attestation de droits en cours de validité et d’un formulaire 980 (le 980-02 est le certificat d’affiliation des fonctionnaires, magistrats, militaires et ouvriers de l’État), puis se déclare à la CPS. Pour les soins dispensés en Polynésie, c’est la CPS qui rembourse ou applique le tiers payant selon ses taux et ses barèmes, puis se fait rembourser par la Sécurité sociale ; la prise en charge peut donc être inférieure à celle de la métropole, et la Caisse nationale d’assurance maladie ne couvre un écart que si le ressortissant n’est pas du tout déclaré à la CPS. Il n’y a pas de médecin traitant à déclarer sur Ameli, mais en séjour en métropole il faut faire cocher « hors résidence habituelle » sur la feuille de soins, faute de quoi le remboursement est fortement minoré (6 € au lieu de 16 € pour un généraliste).

Le salarié détaché par une entreprise établie en métropole reste soumis à son régime d’origine. Le décret prévoit un maintien de trois ans au plus, prolongeable une fois pour trois ans avec l’accord des autorités du lieu de détachement ; le tableau du CLEISS indique 3 ans puis 1 an (formulaire 980-01), et le haut-commissariat mentionne une autorisation conjointe de prolongation : la durée exacte se confirme auprès de l’Urssaf. Pour le tiers payant, l’employeur déclare la situation à l’Urssaf (Cerfa 11559-03), puis le salarié demande le 980-01 (et le 980-04 pour ses ayants droit) et se déclare à la CPS à son arrivée. Voir détaché ou expatrié.

L’indépendant relève du régime des non-salariés dès que son revenu mensuel brut moyen déclaré atteint 87 346 F CFP (97 346 F CFP pour un ménage), après plus de 6 mois de résidence ; l’assurance maladie est obligatoire, avec un remboursement en général de 70 % du tarif de la CPS et de 100 % notamment pour l’hospitalisation ou un arrêt de plus de 30 jours. La couverture des accidents du travail est volontaire pour lui (CLEISS).

Le résident sans activité, par exemple après une disponibilité ou un congé sans solde, conserve au plus un an ses droits au remboursement au titre de son activité antérieure, selon le haut-commissariat. Ensuite, selon ses revenus, il s’affilie au régime des non-salariés ou, sans revenu à déclarer, au régime de solidarité, avec un justificatif de résidence d’au moins 6 mois et un dossier complet : les nouveaux droits ne prennent effet qu’après sa réception.

L’étudiant venu de métropole demande le formulaire 980-04 à la caisse primaire de son lieu de résidence avant d’arriver, le dépose à la CPS et demande la création de son numéro de dossier avec sa pièce d’identité et son RIB ; il est ensuite pris en charge comme les résidents, et dépose ses feuilles de soins à la CPS. L’étudiant qui travaille relève du régime des salariés. Un enfant ayant droit majeur qui étudie en métropole demande son autonomisation à la caisse du lieu d’études ; un enfant majeur ou étudiant de plus de 18 ans doit avoir sa propre couverture. Voir l’assurance étudiant à l’étranger.

Le conjoint et les enfants : le conjoint sans activité n’est par défaut couvert ni par la Sécurité sociale ni par la CPS à son arrivée (6 mois de résidence et plafond de ressources pour le régime de solidarité). Une dérogation exceptionnelle permet d’ajouter un ayant droit majeur pour les agents rattachés à la caisse primaire du Val-de-Marne, avec le Cerfa 14411-01 ; elle n’est ouverte par aucune autre caisse. Les enfants mineurs restent ayants droit jusqu’à 18 ans. La CPS indique aussi qu’un conjoint ou concubin depuis plus de deux ans peut devenir ayant droit sous conditions. Voir l’assurance famille expatriée.

Le retraité demande le formulaire 980-06 à sa caisse de retraite (la caisse nationale d’assurance vieillesse pour le régime général ; le centre de gestion des retraites de Rennes via la messagerie ENSAP pour les pensionnés de l’État depuis le 1^er janvier 2023), puis se déclare à la CPS avec l’attestation de droits, un RIB, son acte de naissance et sa pièce d’identité. Les soins en métropole sont remboursés par la caisse qui verse la pension, sur présentation du titre de pension ; une hospitalisation de plus d’un mois suppose un accord médical préalable, et le conjoint non pensionné n’est pas couvert en France (CLEISS). Voir retraite en Polynésie française.

Le métropolitain de passage (vacances, stage, mission) demande le formulaire 980-04 à sa caisse avant le départ : la CPS prend alors en charge les soins immédiatement nécessaires selon la législation polynésienne, et la famille inscrite sur le formulaire aussi. Il se déclare à la CPS à l’arrivée ; sans le formulaire, il avance les frais et se fait rembourser par sa caisse d’origine. En cas d’arrêt de travail, il prévient sa caisse. Le haut-commissariat recommande une assurance voyage pour les déplacements hors de Polynésie, y compris les escales : voir l’assurance voyage longue durée.

L’adhérent de la CFE : la Caisse des Français de l’Étranger propose une offre principale, une offre jeunes et une offre retraités, dont les cotisations sont publiées sur son site, qui ne précise pas de condition particulière pour les collectivités d’outre-mer. L’Assurance Maladie et le CLEISS indiquent que les adhérents de la CFE qui résident sur le territoire envoient leurs demandes de remboursement pour des soins reçus en France à la CPAM de Seine-et-Marne. L’éligibilité d’un résident se confirme auprès de la CFE, qui ne remplace pas l’affiliation à la CPS d’un actif.

La complémentaire couvre tout ou partie du reste à charge ; le haut-commissariat précise que l’agent envoie à sa mutuelle ses relevés de prestations de la CPS (à éditer en ligne) et les factures si besoin. Une assurance au 1er euro rembourse les frais réels dans ses plafonds, après franchise, carence et exclusions du contrat.

L’évasan est demandée par le médecin traitant et autorisée par le médecin-conseil. Pour un assuré de la CPS, elle prend en charge transport, hospitalisation et hébergement (un accompagnateur agréé peut en bénéficier). Pour un ressortissant de la Sécurité sociale métropolitaine, la CPS avance uniquement le billet aller-retour (et celui de l’accompagnateur sur dérogation du médecin-chef) ainsi que le transfert depuis l’aéroport : l’hébergement, l’alimentation, les transports sur place et les vêtements restent à sa charge. L’aide à la continuité territoriale de l’État peut aider un accompagnateur : elle est de 111 575 F CFP (935 €) par voyageur pour un résident depuis au moins six mois sous un plafond de revenus annuels de 2 147 971 F CFP.

Le retour en métropole : le dispositif de protection universelle maladie exige de justifier d’une activité ou d’une résidence stable et régulière en France ; pour rouvrir ses droits, on contacte la caisse du lieu de résidence (Assurance Maladie). Les guides retour en France et réduire le délai de carence complètent ce point. Pour une affection de longue durée, il faut la faire reconnaître auprès des deux organismes pour être couvert à 100 % en Polynésie comme en métropole.

• Consultation : 70 % du tarif de la CPS pour un salarié ; feuilles de soins à déposer à la CPS dans l’année. L’obligation de déclarer un médecin traitant s’applique aussi aux ressortissants de la Sécurité sociale.
• Hospitalisation : 100 % pour l’assuré de la CPS ; le haut-commissariat note que le remboursement de la CPS est parfois plus favorable que celui de la Sécurité sociale, par exemple à l’hôpital.
• Médicaments : aux taux de la CPS ; en longue maladie, 100 % pour les prescriptions liées à l’affection et 30 % pour l’homéopathie et les médicaments à service médical rendu modéré.
• Dentaire et optique : certaines prestations remboursées en métropole sur la base de la Sécurité sociale, comme les soins dentaires et l’optique, ne le sont pas forcément de la même façon sur la base de la CPS ; la prise en charge peut être inférieure ou inexistante, et la Sécurité sociale ne comble pas l’écart pour un agent déclaré à la CPS.
• Maternité : couverte à 100 % ; le congé du régime général est de 16 semaines (6 avant et 10 après la date prévue), avec 7 consultations prénatales, 8 séances de préparation et 3 échographies à 100 % (CLEISS).
• Longue maladie : carnet de longue maladie de la CPS, avec 95 % pour les consultations liées et 100 % pour les prescriptions et l’hospitalisation.

Le guide des remboursements et la page assurance santé expatrié donnent des repères généraux ; Expavy aide à confronter ces options à votre situation.