Le système de santé de la Polynésie française : protection sociale généralisée, hôpitaux, urgences et évacuations sanitaires

Le haut-commissariat rappelle qu’en raison du statut d’autonomie de la Polynésie française, la collectivité dispose de pleines compétences en matière de santé et d’affaires sociales, et donc de son propre système de couverture sociale et d’assurance maladie. Il n’y a ni caisse primaire d’assurance maladie ni caisse générale de sécurité sociale sur place, mais une caisse locale, la CPS. Selon le rapport IGAS/IGA/IGF, la protection sociale généralisée, en place depuis 1995, couvre les risques maladie, accidents du travail et maladies professionnelles, famille, vieillesse et, de façon plus limitée, handicap ; la couverture maladie et maternité est identique d’un régime à l’autre.

Le rapport dénombrait plus de 160 000 affiliés au régime des salariés, environ 17 000 au régime des non-salariés et plus de 64 000 au régime de solidarité, ainsi que près de 27 000 personnes, principalement des fonctionnaires de l’État et leurs ayants droit, qui relèvent de la Sécurité sociale métropolitaine. Ces chiffres sont anciens : la CPS publie les données à jour. La fiche protection sociale et santé en Polynésie française décrit le cadre institutionnel.

• Régime général des salariés (RGS) : l’employeur déclare chaque salarié à la CPS ; les prestations maladie et maternité exigent 80 heures de travail rémunéré par mois ou une rémunération au moins égale au SMIG (25 heures par mois pour les mères d’un enfant handicapé ou d’au moins trois enfants de moins de 14 ans), selon le CLEISS. Le droit aux prestations est maintenu 180 jours après un licenciement économique, 90 jours avec 12 mois de cotisations, 30 jours dans les autres cas.
• Régime des non-salariés (RNS) : affiliation obligatoire pour l’indépendant dont le revenu mensuel brut moyen déclaré atteint 87 346 F CFP (97 346 F CFP pour un ménage), qui réside depuis plus de 6 mois en Polynésie et ne relève d’aucun autre régime obligatoire ; les indépendants qui ne remplissent pas la condition de résidence peuvent adhérer volontairement.
• Régime de solidarité (RSPF) : ouvert après plus de 6 mois de résidence aux personnes sans autre régime dont les revenus sont inférieurs à 87 346 F CFP par mois (personne seule) ou 97 346 F CFP (couple ou avec enfants).

Pour un Français de métropole, la règle découle du décret de coordination n° 94-1146 du 26 décembre 1994 : le travailleur relève en principe du régime du territoire où il exerce. Le haut-commissariat précise que la protection universelle maladie métropolitaine exclut les collectivités d’outre-mer du Pacifique de la notion de résidence en France : les fonctionnaires, militaires, magistrats et contractuels nationaux restent assujettis à la Sécurité sociale métropolitaine, alors que les contractuels recrutés localement relèvent de la CPS. Le conjoint sans activité n’est, par défaut, couvert ni par la Sécurité sociale ni par la CPS à son arrivée, la CPS exigeant 6 mois de résidence pour le régime de solidarité. Le détail par situation est dans la page remboursement des soins en Polynésie française.

Selon le CLEISS, l’assurance maladie des salariés rembourse 70 % du tarif de référence de la CPS, les 30 % restants étant à la charge de l’assuré. La prise en charge est de 100 % pour l’hospitalisation, les arrêts de travail de plus de 30 jours, les soins liés à la grossesse, les prématurés et les évacuations sanitaires, entre autres cas. En longue maladie, les consultations liées à l’affection sont remboursées à 95 %, les prescriptions et l’hospitalisation à 100 %, les soins sans lien à 70 %. Le haut-commissariat ajoute que les feuilles de soins se transmettent à la CPS dans l’année qui suit les soins et que certaines prestations remboursées en métropole, comme les soins dentaires ou l’optique, ne le sont pas forcément de la même façon sur la base de la CPS.

La CPS a introduit l’obligation de déclarer un médecin traitant ; d’après le haut-commissariat, le gouvernement du Pays a pu suspendre la majoration du ticket modérateur en cas de non-respect du parcours de soins : la règle applicable se vérifie auprès de la CPS. Les assurés disposent d’une carte CPS et d’un espace en ligne (Tatou) ; les ressortissants de la Sécurité sociale métropolitaine gardent en parallèle leur compte Ameli et leur carte Vitale. Voir le glossaire du ticket modérateur.

Le Centre hospitalier de la Polynésie française (CHPF), situé à Taaone, à Pirae, a ouvert fin 2010 et se présente comme l’établissement de référence et de dernier recours du territoire ; il compte 490 lits dont 45 de réanimation, avec notamment l’hématologie, la biologie médicale, la médecine nucléaire, un centre de transfusion sanguine et un service d’addictologie. Le rapport IGAS/IGA/IGF le décrit comme le seul établissement à disposer du panel complet des disciplines, avec une mission proche de celle d’un centre hospitalier universitaire.

Quatre hôpitaux de proximité, à Taïohae (Marquises), Taravao, Uturoa (Raiatea) et Moorea, complètent l’offre ; le rapport comptait une centaine de lits installés et relevait que leur activité reste limitée par leur taille et par leurs ressources médicales. Pour les îles les plus éloignées, les évacuations sanitaires entre îles vers Papeete se chiffraient en milliers. Les structures de la Direction de la santé assurent les soins de premier recours dans les îles. Des établissements privés existent aussi, et un contrat de complémentaire santé ou d’assistance aide à en couvrir le coût.

La Direction de la santé recommande, en cas d’urgence, d’appeler le 15. L’évacuation sanitaire hors de la Polynésie française est proposée lorsque la prise en charge n’est pas réalisable sur place, faute de moyens adaptés. Elle est organisée par le service administratif du contrôle médical de la CPS, qui prépare les départs vers la métropole, la Nouvelle-Zélande et entre les îles pour tous les ressortissants, sur avis des médecins-conseils. Le rapport IGAS/IGA/IGF situait le nombre d’évasans vers la métropole et la Nouvelle-Zélande entre 600 et 700 par an, et estimait que ces dépenses, transports compris, représentaient près de 11 % de la dépense maladie du Pays.

La prise en charge diffère selon l’affiliation : un assuré de la CPS voit le transport, les soins et l’hébergement couverts, alors qu’un ressortissant de la Sécurité sociale métropolitaine ne bénéficie que de l’avance du billet aller-retour (et du transfert depuis l’aéroport), l’hébergement, l’alimentation et les déplacements restant à sa charge. Le glossaire définit l’évacuation médicale, et la page rapatriement et assistance présente les contrats complémentaires.

La Direction de la santé publie des recommandations aux voyageurs. Le vaccin contre la fièvre jaune est obligatoire pour les personnes qui ont séjourné dans les 15 jours précédents dans un pays à risque élevé, principalement en Amérique latine et en Afrique ; les vaccins contre la grippe, la Covid-19 et l’hépatite B sont recommandés. Les consignes portent sur la dengue (répulsifs, moustiquaires, consultation immédiate en cas de forte fièvre brutale avec maux de tête), l’eau potable ou en bouteille, la ciguatera liée à la consommation de poissons du lagon, la leptospirose (ne pas marcher pieds nus dans l’eau sale ou la boue en cas de pluie), les morsures de scolopendres, les piqûres de poisson-pierre, la désinfection immédiate des plaies, notamment celles causées par le corail, et la protection contre la chaleur.

Les médicaments suivent les taux de la CPS ; certains, comme l’homéopathie et les médicaments à service médical rendu modéré, sont remboursés à 30 % en longue maladie. Pour les voyages hors du territoire, le haut-commissariat recommande de prendre une assurance voyage couvrant les frais de santé, d’évacuation et de rapatriement.