Protection sociale et santé en Polynésie française

Depuis la loi n° 94-99 du 5 février 1994 et le décret n° 94-1146 du 26 décembre 1994, la Polynésie française dispose de sa propre protection sociale généralisée (PSG), entrée en vigueur le 1er janvier 1995. Selon le rapport IGAS/IGA/IGF n° 2018-104R, elle couvre les risques maladie, accidents du travail et maladies professionnelles, famille et vieillesse, et, de façon plus limitée, le handicap et l’action sociale. Elle est organisée en trois régimes gérés par une caisse unique, la Caisse de Prévoyance Sociale (CPS) : le régime général des salariés (RGS), le régime des non-salariés (RNS) et le régime de solidarité de la Polynésie française (RSPF). La couverture maladie et maternité est identique d’un régime à l’autre. La PSG est financée à hauteur de 70 % par des cotisations, d’après ce rapport.

Le système métropolitain reste distinct : le haut-commissariat précise que la protection universelle maladie (PUMa) ne reconnaît comme résidence stable en France que la métropole, la Corse et les départements d’outre-mer (ainsi que Saint-Barthélemy et Saint-Martin), et exclut les collectivités d’outre-mer du Pacifique. Il n’existe aucune antenne de l’Assurance Maladie en Polynésie française. Les fonctionnaires de l’État affectés sur place et leurs ayants droit continuent en revanche de relever de la sécurité sociale métropolitaine, tandis que les contractuels recrutés localement relèvent de la CPS.

La CPS rembourse les soins selon ses propres taux et sa propre nomenclature : elle n’applique que des taux de 0 %, 70 % ou 100 %, selon le haut-commissariat, et certaines prestations remboursées en métropole (soins dentaires, optique) ne le sont pas nécessairement de la même façon sur place. L’offre hospitalière publique s’appuie sur le Centre hospitalier de la Polynésie française (CHPF) à Pirae, établissement de référence et de dernier recours, et sur des hôpitaux de proximité. Les soins qui ne peuvent pas être réalisés sur place donnent lieu à une évacuation sanitaire (évasan), décidée sur avis du médecin-conseil de la CPS.

• Entrée et séjour : la Polynésie française faisant partie du territoire national, un Français n’a pas de démarche d’entrée ou de sortie particulière ni de visa à demander ; le haut-commissariat indique néanmoins qu’un passeport en cours de validité est exigé, y compris en cas de transit par certains pays (États-Unis, Japon, Nouvelle-Zélande, Fidji, îles Cook). La page consultée ne mentionne aucune formalité sanitaire d’entrée.
• Salarié embauché localement : en principe, le travailleur est soumis au régime du territoire où il exerce (décret n° 94-1146, article 3). Il est donc affilié au régime des salariés de la CPS ; l’employeur précompte la cotisation. Pour l’assurance maladie, le taux global en vigueur est de 14,94 % (9,96 % à la charge de l’employeur, 4,98 % à la charge du salarié) dans la limite d’un plafond mensuel de 5 000 000 F CFP, selon le tableau publié au Journal officiel de la Polynésie française.
• Non-salarié / indépendant : affiliation au régime des non-salariés de la CPS, auprès du service d’affiliation de la caisse. Les barèmes de cotisation du régime des non-salariés n’ont pas pu être lus sur une source officielle exploitable et ne sont donc pas indiqués ici.
• Salarié détaché : le travailleur détaché reste soumis au régime de son territoire habituel pendant trois ans au maximum, avec une prolongation possible de trois ans moyennant l’accord des autorités du lieu de détachement ; pour un non-salarié, la période initiale est de douze mois, renouvelable une fois (décret n° 94-1146, article 3). Pour bénéficier du tiers payant de la CPS, l’employeur déclare la situation à l’Urssaf (Cerfa 11559-03), puis le salarié demande le formulaire 980-01 (et le 980-04 pour ses ayants droit) à son organisme de rattachement avant de se déclarer à la CPS à son arrivée.
• Conjoint ou concubin sans activité : selon le haut-commissariat, la CPS exige six mois de résidence et un plafond de ressources pour le régime de solidarité ; sans activité professionnelle en Polynésie, le conjoint n’est donc par défaut couvert ni par la sécurité sociale métropolitaine ni par la CPS à son arrivée. Une dérogation (rattachement d’un ayant droit majeur) existe exceptionnellement pour certains agents de l’État rattachés à la caisse primaire du Val-de-Marne ; elle n’est pas automatique et n’est pas ouverte auprès des autres caisses.
• Maintien de la couverture métropolitaine : en cas de disponibilité ou de congé sans solde, un assuré peut conserver ses droits au remboursement des frais de santé pendant un an au plus au titre de son activité antérieure ; ensuite, il doit s’affilier à la CPS (régime des non-salariés ou régime de solidarité selon ses revenus), selon le haut-commissariat.
• Attestations de droits : pour les ressortissants de la sécurité sociale métropolitaine, l’attestation de droits transmise à la CPS est valable un an au plus et doit être renouvelée un mois au moins avant son expiration ; faute de quoi la CPS suspend les droits sans préavis, d’après le haut-commissariat.
• Étudiant : la CPS propose une rubrique dédiée aux étudiants au sein du régime des salariés, dont les conditions n’ont pas pu être lues en direct : à confirmer auprès de la caisse. Un contrat d’assurance étudiante n’est pas imposé par les textes consultés. Les enfants majeurs, étudiants ou non, doivent disposer d’une couverture propre auprès de la CPS ou de la sécurité sociale selon leur lieu de résidence.
• Retraité : il se déclare à sa caisse de retraite (pour le secteur privé, le centre national des retraités de France à l’étranger et la caisse nationale d’assurance vieillesse ; pour les pensionnés de l’État, le service des retraites de l’État) afin d’obtenir le formulaire 980-06, puis se déclare à la CPS sur place.
• Assurance complémentaire et assistance : aucune obligation d’assurance privée n’est mentionnée dans les sources consultées, mais ni la CPS ni la sécurité sociale ne remboursent tout ; une complémentaire santé couvre tout ou partie du reste à charge. L’adhésion à la Caisse des Français de l’Étranger (CFE) (offre principale, offre jeunes, offre retraités) s’adresse aux Français établis hors de France : son applicabilité à un résident de Polynésie française, territoire national, n’est pas établie par les sources consultées et doit être confirmée auprès de la CFE avant toute démarche. Un contrat d’assistance est en revanche recommandé par le haut-commissariat pour les déplacements hors de Polynésie française.

Les sources consultées ne mentionnent aucune amende individuelle en cas de défaut de couverture maladie ; le principal risque est financier, un défaut d’affiliation ou d’actualisation des droits pouvant suspendre la prise en charge et, pour une évacuation sanitaire, la CPS vérifiant d’abord que le patient a ses droits ouverts.

Il n’existe pas de convention de sécurité sociale entre la France et la Polynésie française, puisque celle-ci fait partie de la République. La coordination entre les régimes métropolitains et polynésiens repose sur le décret n° 94-1146 du 26 décembre 1994, « portant coordination des régimes métropolitains et polynésiens de sécurité sociale », qui prend effet au 1er janvier 1995. Il couvre notamment la vieillesse, la maladie, la maternité, l’invalidité, le décès, les accidents du travail et les prestations familiales, et pose l’égalité de traitement des assurés quelle que soit leur nationalité.

• Statut : l’article 74 de la Constitution et la loi organique n° 2004-192 du 27 février 2004 donnent à la Polynésie française une large autonomie ; la politique de santé et de solidarité relève de la compétence du Pays, l’État y concourant financièrement.
• Totalisation des périodes : lorsque l’assuré ne justifie pas de la durée d’assurance requise sur son nouveau territoire pour ses droits maladie, maternité ou invalidité, les périodes accomplies dans l’autre territoire sont prises en compte (articles 9 et 17) ; les périodes de moins d’un an sont retenues (article 10). L’attestation correspondante se demande à sa caisse avant le départ.
• Séjour temporaire : l’assuré qui a besoin de soins pendant un séjour sur l’autre territoire, ou qui y est autorisé pour se faire soigner, reçoit les soins de l’institution du lieu de séjour pour le compte de son régime d’affiliation (article 18). Le haut-commissariat précise qu’il faut demander le formulaire 980-04 à sa caisse avant le départ, puis se déclarer à la CPS à l’arrivée ; à défaut, les frais sont avancés puis remboursés par la caisse d’origine.
• Détachement : les travailleurs détachés et leurs ayants droit résidant avec eux bénéficient des prestations maladie et maternité pendant toute la durée du séjour (article 19).
• Ayants droit : ceux d’un travailleur occupé sur un territoire et résidant habituellement sur l’autre ont droit aux prestations en nature, servies selon la législation du territoire de résidence et à la charge du régime d’affiliation du travailleur (article 20) ; cette disposition ne joue pas si les membres de la famille ont un droit propre.
• Pensionnés : les titulaires de pensions ou de rentes qui résident ou séjournent sur l’autre territoire bénéficient des soins à la charge du régime débiteur de la pension (article 21).
• Soins en métropole pour un assuré CPS : selon le haut-commissariat, il ne peut se faire rembourser que par la sécurité sociale et selon le barème de l’Assurance Maladie. À l’inverse, un ressortissant de la sécurité sociale métropolitaine doit penser à faire cocher « hors résidence habituelle » sur la feuille de soins pour un remboursement normal en métropole.

1. Avant le départ : signaler son changement de situation à sa caisse d’assurance maladie, à la caisse d’allocations familiales, à France Travail et aux caisses de retraite, et vérifier que ses droits sont à jour.
2. Faire le point sur son statut : salarié local (affiliation CPS par l’employeur), détaché (formulaire 980-01 et, pour les ayants droit, 980-04), indépendant (régime des non-salariés), retraité (formulaire 980-06).
3. Demander à sa caisse l’attestation relative à la totalisation des périodes d’assurance, utile à la CPS pour reprendre les périodes métropolitaines ; le formulaire exact est à confirmer auprès de sa caisse.
4. Créer ou vérifier son compte ameli et son attestation de droits, valable un an au plus, avant de la transmettre à la CPS.
5. Vérifier la validité de son passeport avant le voyage, y compris pour les escales (autorisations éventuelles à demander par le voyageur selon le pays de transit).
6. Dès l’arrivée : se déclarer à la CPS (siège de Papeete ou antenne) avec pièce d’identité, formulaire 980 et attestation de droits ; la CPS attribue alors un numéro de dossier.
7. Ouvrir un compte en ligne auprès de la CPS une fois les droits à jour, et suivre les dates d’expiration de l’attestation de droits et du formulaire 980 pour éviter une suspension.
8. Faire reconnaître une affection de longue durée auprès de la CPS comme de la sécurité sociale métropolitaine si l’on veut être couvert à 100 % dans les deux territoires.
9. En cas d’évasan : le médecin traitant adresse la demande à la CPS, qui vérifie les droits puis fait examiner le dossier par un médecin-conseil ; la CPS organise ensuite le transport par son prestataire d’assistance.
10. Souscrire une complémentaire santé et, pour les voyages hors de Polynésie française, une assurance de voyage couvrant soins et rapatriement.