Sozialschutz und Gesundheit in Französisch-Polynesien

Seit dem Gesetz Nr. 94-99 vom 5. Februar 1994 und dem Dekret Nr. 94-1146 vom 26. Dezember 1994 verfügt Französisch-Polynesien über einen eigenen allgemeinen Sozialschutz (protection sociale généralisée, PSG), der am 1. Januar 1995 in Kraft trat. Laut dem Bericht IGAS/IGA/IGF Nr. 2018-104R deckt er die Risiken Krankheit, Arbeitsunfälle und Berufskrankheiten, Familie und Alter ab, in begrenzterem Umfang auch Behinderung und Sozialhilfe. Er ist in drei Systeme gegliedert, die von einer einzigen Kasse, der Caisse de Prévoyance Sociale (CPS), verwaltet werden: das allgemeine Arbeitnehmersystem (RGS), das System der Nichtarbeitnehmer (RNS) und das Solidaritätssystem Französisch-Polynesiens (RSPF). Die Kranken- und Mutterschaftsversicherung ist in allen Systemen identisch. Die PSG wird laut diesem Bericht zu 70 % durch Beiträge finanziert.

Das System des Mutterlandes bleibt getrennt: Das Hochkommissariat stellt klar, dass der allgemeine Krankenversicherungsschutz (PUMa) als stabilen Wohnsitz in Frankreich nur das Mutterland, Korsika und die Überseedepartements (sowie Saint-Barthélemy und Saint-Martin) anerkennt und die Überseekörperschaften im Pazifik ausschließt. In Französisch-Polynesien gibt es keine Geschäftsstelle der Assurance Maladie. Die dort eingesetzten Staatsbeamten und ihre Anspruchsberechtigten bleiben hingegen in der Sozialversicherung des Mutterlandes, während vor Ort angeworbene Vertragsbedienstete der CPS unterliegen.

Die CPS erstattet Behandlungen nach ihren eigenen Sätzen und ihrer eigenen Nomenklatur: Laut Hochkommissariat wendet sie nur Sätze von 0 %, 70 % oder 100 % an, und manche im Mutterland erstattete Leistungen (Zahnbehandlung, Optik) werden vor Ort nicht notwendigerweise in gleicher Weise erstattet. Das öffentliche Krankenhausangebot stützt sich auf das Centre hospitalier de la Polynésie française (CHPF) in Pirae, die Referenz- und Letztversorgungseinrichtung, sowie auf wohnortnahe Krankenhäuser. Behandlungen, die vor Ort nicht möglich sind, führen auf Gutachten des Vertrauensarztes der CPS zu einer medizinischen Evakuierung (évasan).

• Einreise und Aufenthalt: Da Französisch-Polynesien zum Staatsgebiet gehört, gibt es für Französinnen und Franzosen keine besonderen Ein- oder Ausreiseformalitäten und kein Visum; das Hochkommissariat weist dennoch darauf hin, dass ein gültiger Reisepass erforderlich ist, auch bei einem Transit durch bestimmte Länder (Vereinigte Staaten, Japan, Neuseeland, Fidschi, Cookinseln). Die geprüfte Seite nennt keine gesundheitlichen Einreiseformalitäten.
• Vor Ort eingestellter Arbeitnehmer: Grundsätzlich unterliegt der Arbeitnehmer dem System des Gebiets, in dem er arbeitet (Dekret Nr. 94-1146, Artikel 3). Er ist daher im Arbeitnehmersystem der CPS versichert; der Arbeitgeber behält den Beitrag ein. Für die Krankenversicherung beträgt der geltende Gesamtsatz 14,94 % (9,96 % zulasten des Arbeitgebers, 4,98 % zulasten des Arbeitnehmers) bis zu einer monatlichen Obergrenze von 5 000 000 CFP-Franc, laut der im Amtsblatt Französisch-Polynesiens veröffentlichten Tabelle.
• Nichtarbeitnehmer / Selbstständige: Anmeldung im System der Nichtarbeitnehmer der CPS beim Anmeldedienst der Kasse. Die Beitragstabellen des Systems der Nichtarbeitnehmer konnten nicht in einer verwertbaren amtlichen Quelle gelesen werden und sind daher hier nicht angegeben.
• Entsandter Arbeitnehmer : Der entsandte Arbeitnehmer bleibt höchstens drei Jahre dem System seines gewöhnlichen Gebiets unterstellt, mit einer möglichen Verlängerung um drei Jahre mit Zustimmung der Behörden des Entsendeorts; für Nichtarbeitnehmer beträgt der Anfangszeitraum zwölf Monate und ist einmal verlängerbar (Dekret Nr. 94-1146, Artikel 3). Um die Direktabrechnung (tiers payant) der CPS nutzen zu können, meldet der Arbeitgeber die Situation bei der Urssaf (Cerfa 11559-03); anschließend beantragt der Arbeitnehmer bei seiner zuständigen Stelle das Formular 980-01 (und das 980-04 für seine Anspruchsberechtigten), bevor er sich bei seiner Ankunft bei der CPS anmeldet.
• Nicht erwerbstätiger Ehe- oder Lebenspartner: Laut Hochkommissariat verlangt die CPS für das Solidaritätssystem sechs Monate Wohnsitz und eine Einkommensobergrenze; ohne Erwerbstätigkeit in Polynesien ist der Partner bei seiner Ankunft daher standardmäßig weder durch die Sozialversicherung des Mutterlandes noch durch die CPS abgesichert. Eine Ausnahme (Anbindung eines volljährigen Anspruchsberechtigten) besteht ausnahmsweise für bestimmte Staatsbedienstete, die der Primärkasse des Val-de-Marne zugeordnet sind; sie ist nicht automatisch und bei den anderen Kassen nicht möglich.
• Beibehaltung der Absicherung im Mutterland: Bei Verfügbarkeit (disponibilité) oder unbezahltem Urlaub kann ein Versicherter seine Ansprüche auf Erstattung der Gesundheitskosten aufgrund seiner früheren Tätigkeit höchstens ein Jahr lang behalten; danach muss er sich laut Hochkommissariat bei der CPS anmelden (System der Nichtarbeitnehmer oder Solidaritätssystem, je nach Einkommen).
• Leistungsbescheinigungen: Für Angehörige der Sozialversicherung des Mutterlandes ist die an die CPS übermittelte Anspruchsbescheinigung höchstens ein Jahr gültig und muss mindestens einen Monat vor Ablauf erneuert werden; andernfalls setzt die CPS die Ansprüche laut Hochkommissariat ohne Vorankündigung aus.
• Studierende: Die CPS bietet innerhalb des Arbeitnehmersystems eine eigene Rubrik für Studierende an, deren Bedingungen nicht direkt gelesen werden konnten: bei der Kasse zu bestätigen. Ein Studierendenversicherungsvertrag wird durch die geprüften Texte nicht vorgeschrieben. Volljährige Kinder, ob Studierende oder nicht, müssen je nach Wohnort über einen eigenen Schutz bei der CPS oder der Sozialversicherung verfügen.
• Rentner: Er meldet sich bei seiner Rentenkasse (für den Privatsektor beim Centre national des retraités de France à l’étranger und bei der Caisse nationale d’assurance vieillesse; für Staatspensionäre beim Service des retraites de l’État), um das Formular 980-06 zu erhalten, und meldet sich dann vor Ort bei der CPS an.
• Zusatzversicherung und Assistance: In den geprüften Quellen wird keine Pflicht zu einer Privatversicherung genannt, doch weder die CPS noch die Sozialversicherung erstatten alles; eine Zusatzkrankenversicherung deckt den Eigenanteil ganz oder teilweise. Die Mitgliedschaft bei der Caisse des Français de l’Étranger (CFE) (Hauptangebot, Angebot für junge Menschen, Angebot für Rentner) richtet sich an im Ausland lebende Französinnen und Franzosen: Ob sie für einen Einwohner Französisch-Polynesiens, eines Staatsgebiets, gilt, ist durch die geprüften Quellen nicht belegt und muss vor jedem Schritt bei der CFE bestätigt werden. Ein Assistance-Vertrag wird vom Hochkommissariat hingegen für Reisen außerhalb Französisch-Polynesiens empfohlen.

Die geprüften Quellen nennen kein individuelles Bußgeld bei fehlender Krankenversicherung; das Hauptrisiko ist finanzieller Art, da eine fehlende Anmeldung oder Aktualisierung der Ansprüche die Kostenübernahme aussetzen kann und die CPS bei einer medizinischen Evakuierung zunächst prüft, ob die Ansprüche des Patienten bestehen.

Zwischen Frankreich und Französisch-Polynesien besteht kein Sozialversicherungsabkommen, da letzteres Teil der Republik ist. Die Koordinierung zwischen den Systemen des Mutterlandes und Polynesiens beruht auf dem Dekret Nr. 94-1146 vom 26. Dezember 1994 „zur Koordinierung der Sozialversicherungssysteme des Mutterlandes und Polynesiens“, das zum 1. Januar 1995 in Kraft tritt. Es erfasst insbesondere Alter, Krankheit, Mutterschaft, Invalidität, Tod, Arbeitsunfälle und Familienleistungen und legt die Gleichbehandlung der Versicherten unabhängig von ihrer Staatsangehörigkeit fest.

• Status: Artikel 74 der Verfassung und das Organgesetz Nr. 2004-192 vom 27. Februar 2004 verleihen Französisch-Polynesien eine weitgehende Autonomie; die Gesundheits- und Solidaritätspolitik fällt in die Zuständigkeit des Landes (Pays), wobei der Staat finanziell dazu beiträgt.
• Zusammenrechnung der Zeiten: Weist der Versicherte im neuen Gebiet nicht die für seine Ansprüche auf Krankheits-, Mutterschafts- oder Invaliditätsleistungen erforderliche Versicherungsdauer nach, werden die im anderen Gebiet zurückgelegten Zeiten berücksichtigt (Artikel 9 und 17); Zeiten von weniger als einem Jahr werden berücksichtigt (Artikel 10). Die entsprechende Bescheinigung ist vor der Abreise bei der eigenen Kasse zu beantragen.
• Vorübergehender Aufenthalt: Der Versicherte, der während eines Aufenthalts im anderen Gebiet Behandlung benötigt oder dort zur Behandlung zugelassen ist, erhält die Behandlung von der Einrichtung des Aufenthaltsorts für Rechnung seines Versicherungssystems (Artikel 18). Das Hochkommissariat stellt klar, dass das Formular 980-04 vor der Abreise bei der eigenen Kasse zu beantragen und bei der Ankunft bei der CPS anzumelden ist; andernfalls werden die Kosten vorgestreckt und anschließend von der Herkunftskasse erstattet.
• Entsendung: Entsandte Arbeitnehmer und ihre mit ihnen lebenden Anspruchsberechtigten erhalten Kranken- und Mutterschaftsleistungen für die gesamte Dauer des Aufenthalts (Artikel 19).
• Anspruchsberechtigte: Die eines in einem Gebiet beschäftigten und gewöhnlich im anderen wohnenden Arbeitnehmers haben Anspruch auf Sachleistungen, die nach dem Recht des Wohngebiets gewährt werden und zulasten des Versicherungssystems des Arbeitnehmers gehen (Artikel 20); diese Bestimmung greift nicht, wenn die Familienmitglieder einen eigenen Anspruch haben.
• Pensionäre: Bezieher von Pensionen oder Renten, die im anderen Gebiet wohnen oder sich dort aufhalten, erhalten Behandlung zulasten des pensionszahlenden Systems (Artikel 21).
• Behandlung im Mutterland für einen CPS-Versicherten: Laut Hochkommissariat kann er sich nur von der Sozialversicherung und nach dem Tarif der Assurance Maladie erstatten lassen. Umgekehrt muss ein Angehöriger der Sozialversicherung des Mutterlandes darauf achten, auf dem Behandlungsschein „hors résidence habituelle“ (außerhalb des gewöhnlichen Wohnsitzes) ankreuzen zu lassen, um im Mutterland eine normale Erstattung zu erhalten.

1. Vor der Abreise: die Änderung der eigenen Situation der Krankenkasse, der Familienkasse, France Travail und den Rentenkassen melden und prüfen, ob die Ansprüche aktuell sind.
2. Den eigenen Status klären: lokaler Arbeitnehmer (Anmeldung bei der CPS durch den Arbeitgeber), Entsandter (Formular 980-01 und für Anspruchsberechtigte 980-04), Selbstständiger (System der Nichtarbeitnehmer), Rentner (Formular 980-06).
3. Bei der eigenen Kasse die Bescheinigung zur Zusammenrechnung der Versicherungszeiten beantragen, die der CPS hilft, die Zeiten im Mutterland zu übernehmen; das genaue Formular ist bei der eigenen Kasse zu bestätigen.
4. Das ameli-Konto und die Anspruchsbescheinigung (höchstens ein Jahr gültig) anlegen oder prüfen, bevor man sie an die CPS übermittelt.
5. Die Gültigkeit des Reisepasses vor der Reise prüfen, auch für Zwischenstopps (je nach Transitland müssen eventuelle Genehmigungen vom Reisenden beantragt werden).
6. Gleich bei der Ankunft: sich bei der CPS anmelden (Hauptsitz in Papeete oder Außenstelle), mit Ausweis, Formular 980 und Anspruchsbescheinigung; die CPS vergibt dann eine Aktennummer.
7. Ein Online-Konto bei der CPS eröffnen, sobald die Ansprüche aktuell sind, und die Ablaufdaten der Anspruchsbescheinigung und des Formulars 980 im Blick behalten, um eine Aussetzung zu vermeiden.
8. Eine Langzeiterkrankung sowohl bei der CPS als auch bei der Sozialversicherung des Mutterlandes anerkennen lassen, wenn man in beiden Gebieten zu 100 % abgesichert sein möchte.
9. Bei einer Evasan: Der behandelnde Arzt richtet den Antrag an die CPS, die die Ansprüche prüft und die Akte dann von einem Vertrauensarzt begutachten lässt; die CPS organisiert anschließend den Transport über ihren Assistance-Dienstleister.
10. Eine Zusatzkrankenversicherung abschließen und, für Reisen außerhalb Französisch-Polynesiens, eine Reiseversicherung, die Behandlung und Rücktransport abdeckt.