Kostenerstattung in Französisch-Polynesien: Wer was erstattet, je nach Situation

Französisch-Polynesien gehört zur Republik, aber sein Sozialschutz ist der des Landes. Die Koordinierung zwischen den Systemen des Mutterlands und Polynesiens beruht auf dem Dekret Nr. 94-1146 vom 26. Dezember 1994, das am 1. Januar 1995 in Kraft getreten ist: Es regelt die Entsendung, die Zusammenrechnung der Versicherungszeiten, die Behandlungen bei einem Aufenthalt im anderen Territorium und das Schicksal der mitversicherten Angehörigen und Rentner. Das Hochkommissariat fasst den Mechanismus zusammen: Jede Einrichtung erstattet oder streckt für ihre eigenen Angehörigen vor und lässt sich dann über das nationale Zentrum für Behandlungen im Ausland erstatten. Es ist kein Sozialversicherungsabkommen zwischen zwei Staaten, und die Assurance Maladie (französische gesetzliche Krankenversicherung) des Mutterlands hat vor Ort keine Außenstelle.

Die goldene Regel des Hochkommissariats lautet, dass der Versicherte als Erster für seine Ansprüche verantwortlich ist: aktuelle Anspruchsbescheinigung (höchstens ein Jahr gültig, mindestens einen Monat vor Ablauf zu erneuern, andernfalls setzt die CPS die Ansprüche ohne Vorwarnung aus), Ameli-Konto, aktuelle Carte Vitale, Online-Konto bei der CPS. Die Begriffe Eigenanteil und allgemeine Krankenversicherung (Protection universelle maladie) erhellen diese Regeln. Die Seite Gesundheitssystem in Französisch-Polynesien beschreibt die Systeme.

Der vor Ort eingestellte Angestellte, einschließlich des vor Ort von einer staatlichen Verwaltung eingestellten Vertragsbediensteten, wird von seinem Arbeitgeber bei der CPS gemeldet und gehört zum allgemeinen Angestelltensystem. Er wird zu 70 % des CPS-Tarifs erstattet und zu 100 % bei Krankenhausaufenthalt, Mutterschaft, Arbeitsunterbrechungen von mehr als 30 Tagen und medizinischen Evakuierungen (CLEISS, Zentrum für europäische und internationale Verbindungen der Sozialversicherung). Siehe das Glossar zum lokalen Vertrag.

Der Beamte, Soldat, Richter oder nationale Vertragsbedienstete zahlt während seines Aufenthalts Beiträge an die Sozialversicherung des Mutterlands. Um die örtliche direkte Abrechnung zu erhalten, verfügt er über eine gültige Anspruchsbescheinigung und ein Formular 980 (das 980-02 ist die Anschlussbescheinigung der Beamten, Richter, Soldaten und Arbeiter des Staates) und meldet sich dann bei der CPS an. Für in Polynesien erbrachte Behandlungen erstattet die CPS oder wendet die direkte Abrechnung nach ihren Sätzen und Tarifen an und lässt sich dann von der Sozialversicherung erstatten; die Übernahme kann daher niedriger sein als im Mutterland, und die nationale Krankenversicherungskasse deckt eine Differenz nur, wenn der Angehörige überhaupt nicht bei der CPS gemeldet ist. Es muss kein Hausarzt bei Ameli benannt werden, aber bei einem Aufenthalt im Mutterland muss auf dem Behandlungsschein „außerhalb des gewöhnlichen Wohnsitzes“ angekreuzt werden, sonst wird die Erstattung stark gemindert (6 € statt 16 € für einen Allgemeinarzt).

Der entsandte Angestellte eines im Mutterland ansässigen Unternehmens bleibt seinem Herkunftssystem unterstellt. Das Dekret sieht eine Beibehaltung von höchstens drei Jahren vor, einmal um drei Jahre mit Zustimmung der Behörden des Entsendeorts verlängerbar; die Tabelle des CLEISS nennt 3 Jahre, dann 1 Jahr (Formular 980-01), und das Hochkommissariat erwähnt eine gemeinsame Verlängerungsgenehmigung: Die genaue Dauer ist bei der Urssaf (französische Einzugsstelle der Sozialversicherungsbeiträge) zu bestätigen. Für die direkte Abrechnung meldet der Arbeitgeber die Situation der Urssaf (Cerfa 11559-03), dann fordert der Angestellte das 980-01 (und das 980-04 für seine mitversicherten Angehörigen) an und meldet sich bei der Ankunft bei der CPS an. Siehe Entsandt oder Expatriate.

Der Selbstständige gehört zum System der Nichtangestellten, sobald sein durchschnittliches gemeldetes monatliches Bruttoeinkommen 87.346 F CFP erreicht (97.346 F CFP für einen Haushalt), nach mehr als 6 Monaten Wohnsitz; die Krankenversicherung ist verpflichtend, mit einer Erstattung in der Regel von 70 % des CPS-Tarifs und von 100 % insbesondere bei Krankenhausaufenthalt oder einer Arbeitsunterbrechung von mehr als 30 Tagen. Der Schutz bei Arbeitsunfällen ist für ihn freiwillig (CLEISS).

Der Einwohner ohne Erwerbstätigkeit, zum Beispiel nach einer Beurlaubung oder einem unbezahlten Urlaub, behält laut Hochkommissariat höchstens ein Jahr seine Erstattungsansprüche aus seiner früheren Tätigkeit. Danach tritt er je nach Einkünften dem System der Nichtangestellten bei oder, ohne zu erklärende Einkünfte, dem Solidaritätssystem, mit einem Wohnsitznachweis von mindestens 6 Monaten und vollständigen Unterlagen: Die neuen Ansprüche gelten erst nach deren Eingang.

Der Studierende aus dem Mutterland fordert vor der Ankunft bei der Krankenkasse seines Wohnorts das Formular 980-04 an, reicht es bei der CPS ein und beantragt mit Ausweis und Bankverbindung (RIB) die Erstellung seiner Aktennummer; er wird dann wie die Einwohner abgesichert und reicht seine Behandlungsscheine bei der CPS ein. Der Studierende, der arbeitet, gehört zum Angestelltensystem. Ein volljähriges mitversichertes Kind, das im Mutterland studiert, beantragt bei der Kasse des Studienorts seine Verselbstständigung; ein volljähriges Kind oder ein Studierender über 18 Jahren muss eine eigene Absicherung haben. Siehe die Versicherung für Studierende im Ausland.

Ehepartner und Kinder: Der nicht erwerbstätige Ehegatte ist bei der Ankunft standardmäßig weder von der Sozialversicherung noch von der CPS abgesichert (6 Monate Wohnsitz und Einkommensgrenze für das Solidaritätssystem). Eine Ausnahmeregelung erlaubt es ausnahmsweise, einen volljährigen mitversicherten Angehörigen für Bedienstete hinzuzufügen, die der Krankenkasse des Val-de-Marne zugeordnet sind, mit dem Cerfa 14411-01; keine andere Kasse eröffnet sie. Minderjährige Kinder bleiben bis 18 Jahre mitversicherte Angehörige. Die CPS gibt außerdem an, dass ein Ehegatte oder Lebensgefährte seit mehr als zwei Jahren unter Bedingungen mitversicherter Angehöriger werden kann. Siehe die Versicherung für Expat-Familien.

Der Rentner fordert bei seiner Rentenkasse das Formular 980-06 an (die nationale Rentenversicherungskasse für das allgemeine System; das Rentenverwaltungszentrum Rennes über die Mailbox ENSAP für Staatsrentner seit dem 1. Januar 2023) und meldet sich dann bei der CPS an, mit der Anspruchsbescheinigung, einer Bankverbindung, seiner Geburtsurkunde und seinem Ausweis. Die Behandlungen im Mutterland werden von der Kasse erstattet, die die Rente zahlt, gegen Vorlage des Rentenausweises; ein Krankenhausaufenthalt von mehr als einem Monat setzt eine vorherige ärztliche Zustimmung voraus, und der nicht rentenberechtigte Ehegatte ist in Frankreich nicht abgesichert (CLEISS). Siehe Ruhestand in Französisch-Polynesien.

Die Person aus dem Mutterland auf der Durchreise (Urlaub, Praktikum, Dienstreise) fordert vor der Abreise bei ihrer Kasse das Formular 980-04 an: Die CPS übernimmt dann die unmittelbar notwendigen Behandlungen nach polynesischem Recht, ebenso für die auf dem Formular eingetragene Familie. Sie meldet sich bei der Ankunft bei der CPS an; ohne das Formular legt sie die Kosten vor und lässt sich von ihrer Herkunftskasse erstatten. Bei Arbeitsunterbrechung benachrichtigt sie ihre Kasse. Das Hochkommissariat empfiehlt eine Reiseversicherung für Reisen außerhalb Polynesiens, einschließlich Zwischenstopps: siehe die Langzeit-Reiseversicherung.

Das CFE-Mitglied: Die Caisse des Français de l’Étranger (CFE, Krankenkasse für Französinnen und Franzosen im Ausland) bietet laut ihrer Website, die keine besondere Bedingung für die überseeischen Gebietskörperschaften nennt, ein Hauptangebot, ein Angebot für Jüngere und ein Angebot für Rentner. Die Assurance Maladie und das CLEISS geben an, dass CFE-Mitglieder, die im Territorium wohnen, ihre Erstattungsanträge für in Frankreich erhaltene Behandlungen an die CPAM Seine-et-Marne senden. Die Berechtigung eines Einwohners ist bei der CFE zu bestätigen, die die Anmeldung eines aktiv Beschäftigten bei der CPS nicht ersetzt.

Die Zusatzversicherung deckt den Eigenanteil ganz oder teilweise; das Hochkommissariat stellt klar, dass der Bedienstete seiner Gegenseitigkeitskasse seine Leistungsübersichten der CPS (online auszudrucken) und bei Bedarf die Rechnungen sendet. Eine Versicherung ab dem ersten Euro erstattet die tatsächlichen Kosten im Rahmen ihrer Höchstbeträge, nach Selbstbehalt, Wartezeit und Ausschlüssen des Vertrags.

Die Evasan wird vom Hausarzt beantragt und vom Vertrauensarzt genehmigt. Für einen CPS-Versicherten übernimmt sie Transport, Krankenhausaufenthalt und Unterkunft (eine zugelassene Begleitperson kann davon profitieren). Für einen Angehörigen der Sozialversicherung des Mutterlands streckt die CPS nur das Hin- und Rückflugticket vor (und das der Begleitperson auf Ausnahmegenehmigung des Chefarztes) sowie den Transfer vom Flughafen: Unterkunft, Verpflegung, Fahrten vor Ort und Kleidung bleiben zu seinen Lasten. Die Beihilfe des Staates zur territorialen Kontinuität kann einer Begleitperson helfen: Sie beträgt 111.575 F CFP (935 €) je Reisenden für einen Einwohner seit mindestens sechs Monaten unter einer Jahreseinkommensgrenze von 2.147.971 F CFP.

Die Rückkehr ins Mutterland: Die allgemeine Krankenversicherung (Protection universelle maladie) verlangt den Nachweis einer Tätigkeit oder eines stabilen und regelmäßigen Wohnsitzes in Frankreich; um die Ansprüche wieder zu eröffnen, kontaktiert man die Kasse des Wohnorts (Assurance Maladie). Die Leitfäden zur Rückkehr nach Frankreich und zum Verkürzen der Wartezeit ergänzen diesen Punkt. Bei einer Langzeiterkrankung (ALD) muss man sie bei beiden Einrichtungen anerkennen lassen, um in Polynesien wie im Mutterland zu 100 % abgesichert zu sein.

• Konsultation: 70 % des CPS-Tarifs für einen Angestellten; Behandlungsscheine innerhalb eines Jahres bei der CPS einzureichen. Die Pflicht, einen Hausarzt zu benennen, gilt auch für Angehörige der Sozialversicherung.
• Krankenhausaufenthalt: 100 % für den CPS-Versicherten; das Hochkommissariat weist darauf hin, dass die Erstattung der CPS bisweilen günstiger ist als die der Sozialversicherung, zum Beispiel im Krankenhaus.
• Medikamente: zu den Sätzen der CPS; bei Langzeiterkrankung 100 % für die mit der Erkrankung verbundenen Verordnungen und 30 % für Homöopathie und Medikamente mit mäßigem medizinischem Nutzen.
• Zahnarzt und Optik: Bestimmte im Mutterland auf der Grundlage der Sozialversicherung erstattete Leistungen, wie Zahnbehandlungen und Optik, werden auf der Grundlage der CPS nicht unbedingt auf dieselbe Weise erstattet; die Übernahme kann niedriger oder nicht vorhanden sein, und die Sozialversicherung gleicht die Differenz für einen bei der CPS gemeldeten Bediensteten nicht aus.
• Mutterschaft: zu 100 % abgedeckt; der Urlaub des allgemeinen Systems beträgt 16 Wochen (6 vor und 10 nach dem voraussichtlichen Termin), mit 7 Vorsorgeuntersuchungen, 8 Vorbereitungssitzungen und 3 Ultraschalluntersuchungen zu 100 % (CLEISS).
• Langzeiterkrankung: Heft für Langzeiterkrankung der CPS, mit 95 % für die verbundenen Konsultationen und 100 % für Verordnungen und Krankenhausaufenthalt.

Der Leitfaden zu den Erstattungen und die Seite Krankenversicherung für Expats geben allgemeine Orientierung; Expavy hilft, diese Optionen mit der eigenen Situation abzugleichen.