Reembolso de la asistencia sanitaria en la Polinesia Francesa: quién paga qué según su situación

La Polinesia Francesa forma parte de la República, pero su protección social es la del País. La coordinación entre los regímenes metropolitanos y polinesios se basa en el decreto n.º 94-1146 de 26 de diciembre de 1994, que entró en vigor el 1 de enero de 1995: regula el desplazamiento, la totalización de los períodos de seguro, la asistencia durante una estancia en el otro territorio y la suerte de los beneficiarios (ayants droit) y de los pensionistas. El alto comisionado resume el mecanismo: cada organismo reembolsa o adelanta por cuenta de sus propios nacionales, y después se hace reembolsar por mediación del centro nacional de asistencia en el extranjero. No es un convenio de seguridad social entre dos Estados, y el Seguro de Enfermedad (Assurance Maladie) metropolitano no tiene delegación en el lugar.

La regla de oro del alto comisionado es que el asegurado es el primer responsable de sus derechos: certificado de derechos al día (válido un año como máximo, que debe renovarse al menos un mes antes de su vencimiento, pues si no la CPS suspende los derechos sin previo aviso), cuenta Ameli, tarjeta Vitale al día, cuenta CPS en línea. Las nociones de gasto a cargo del asegurado y de protección universal de enfermedad aclaran estas normas. La página sistema de salud en la Polinesia Francesa describe los regímenes.

El asalariado contratado localmente, incluido el contratado reclutado en el lugar por una administración del Estado, lo declara su empleador a la CPS y depende del régimen general de los asalariados. Se le reembolsa el 70 % de la tarifa de la CPS, y el 100 % por la hospitalización, la maternidad, las bajas de más de 30 días y las evacuaciones sanitarias (CLEISS, Centro de Enlaces Europeo e Internacional de Seguridad Social, un organismo francés). Véase el glosario del contrato local.

El funcionario, militar, magistrado o contratado nacional cotiza a la Seguridad Social metropolitana durante su estancia. Para beneficiarse del tercero pagador local, dispone de un certificado de derechos en vigor y de un formulario 980 (el 980-02 es el certificado de afiliación de los funcionarios, magistrados, militares y obreros del Estado), y después se declara a la CPS. Para la asistencia prestada en la Polinesia, es la CPS la que reembolsa o aplica el tercero pagador según sus tipos y sus escalas, y después se hace reembolsar por la Seguridad Social; la cobertura puede ser, por tanto, inferior a la de la metrópoli, y la Caja Nacional de Seguro de Enfermedad solo cubre una diferencia si el nacional no está declarado en absoluto a la CPS. No hay médico de cabecera que declarar en Ameli, pero en una estancia en la metrópoli hay que hacer marcar «fuera de la residencia habitual» en la hoja de asistencia, pues de lo contrario el reembolso se reduce considerablemente (6 € en lugar de 16 € para un médico general).

El asalariado desplazado por una empresa establecida en la metrópoli sigue sometido a su régimen de origen. El decreto prevé un mantenimiento de tres años como máximo, prorrogable una vez por tres años con el acuerdo de las autoridades del lugar de desplazamiento; el cuadro del CLEISS indica 3 años y después 1 año (formulario 980-01), y el alto comisionado menciona una autorización conjunta de prórroga: la duración exacta se confirma con la Urssaf (el organismo francés de recaudación de las cotizaciones sociales). Para el tercero pagador, el empleador declara la situación a la Urssaf (Cerfa 11559-03), y después el asalariado pide el 980-01 (y el 980-04 para sus beneficiarios) y se declara a la CPS a su llegada. Véase desplazado o expatriado.

El autónomo depende del régimen de los no asalariados desde el momento en que su ingreso mensual bruto medio declarado alcanza 87.346 F CFP (97.346 F CFP para un hogar), tras más de 6 meses de residencia; el seguro de enfermedad es obligatorio, con un reembolso en general del 70 % de la tarifa de la CPS y del 100 % en particular para la hospitalización o una baja de más de 30 días. La cobertura de los accidentes de trabajo es voluntaria para él (CLEISS).

El residente sin actividad, por ejemplo tras una excedencia o un permiso sin sueldo, conserva como máximo un año sus derechos al reembolso por su actividad anterior, según el alto comisionado. Después, según sus ingresos, se afilia al régimen de los no asalariados o, sin ingresos que declarar, al régimen de solidaridad, con un justificante de residencia de al menos 6 meses y un expediente completo: los nuevos derechos solo surten efecto tras su recepción.

El estudiante procedente de la metrópoli pide el formulario 980-04 a la caja primaria de su lugar de residencia antes de llegar, lo presenta en la CPS y solicita la creación de su número de expediente con su documento de identidad y su RIB (datos bancarios); después se le cubre como a los residentes, y presenta sus hojas de asistencia en la CPS. El estudiante que trabaja depende del régimen de los asalariados. Un hijo beneficiario mayor de edad que estudia en la metrópoli pide su autonomización a la caja del lugar de estudios; un hijo mayor de edad o estudiante de más de 18 años debe tener su propia cobertura. Véase el seguro para estudiantes en el extranjero.

El cónyuge y los hijos: el cónyuge sin actividad no está por defecto cubierto ni por la Seguridad Social ni por la CPS a su llegada (6 meses de residencia y tope de recursos para el régimen de solidaridad). Una excepción permite añadir un beneficiario mayor de edad para los agentes vinculados a la caja primaria del Val-de-Marne, con el Cerfa 14411-01; ninguna otra caja la abre. Los hijos menores siguen siendo beneficiarios hasta los 18 años. La CPS indica también que un cónyuge o concubino desde hace más de dos años puede convertirse en beneficiario según condiciones. Véase el seguro para familias expatriadas.

El jubilado pide el formulario 980-06 a su caja de jubilación (la caja nacional de seguro de vejez para el régimen general; el centro de gestión de las pensiones de Rennes mediante la mensajería ENSAP para los pensionistas del Estado desde el 1 de enero de 2023), y después se declara a la CPS con el certificado de derechos, un RIB, su partida de nacimiento y su documento de identidad. La asistencia en la metrópoli la reembolsa la caja que abona la pensión, previa presentación del título de pensión; una hospitalización de más de un mes supone un acuerdo médico previo, y el cónyuge no pensionista no está cubierto en Francia (CLEISS). Véase jubilación en la Polinesia Francesa.

El metropolitano de paso (vacaciones, prácticas, misión) pide el formulario 980-04 a su caja antes de la salida: la CPS cubre entonces la asistencia inmediatamente necesaria según la legislación polinesia, y la familia inscrita en el formulario también. Se declara a la CPS a la llegada; sin el formulario, adelanta los gastos y se hace reembolsar por su caja de origen. En caso de baja laboral, avisa a su caja. El alto comisionado recomienda un seguro de viaje para los desplazamientos fuera de la Polinesia, incluidas las escalas: véase el seguro de viaje de larga duración.

El afiliado a la CFE: la Caisse des Français de l'étranger (el seguro de salud voluntario para franceses en el extranjero) ofrece una oferta principal, una oferta para jóvenes y una oferta para jubilados según su sitio, que no precisa ninguna condición particular para las colectividades de ultramar. El Seguro de Enfermedad y el CLEISS indican que los afiliados a la CFE que residen en el territorio envían sus solicitudes de reembolso por asistencia recibida en Francia a la CPAM de Seine-et-Marne. La elegibilidad de un residente se confirma con la CFE, que no sustituye la afiliación a la CPS de un activo.

El seguro complementario cubre todo o parte del gasto a cargo del asegurado; el alto comisionado precisa que el agente envía a su mutua sus extractos de prestaciones de la CPS (que se descargan en línea) y las facturas si hace falta. Un seguro desde el primer euro reembolsa los gastos reales dentro de sus topes, tras la franquicia, la carencia y las exclusiones del contrato.

La evasan la solicita el médico de cabecera y la autoriza el médico asesor. Para un asegurado de la CPS, cubre transporte, hospitalización y alojamiento (un acompañante autorizado puede beneficiarse de ello). Para un nacional de la Seguridad Social metropolitana, la CPS adelanta únicamente el billete de ida y vuelta (y el del acompañante con excepción del médico jefe) así como el traslado desde el aeropuerto: el alojamiento, la alimentación, los transportes en el lugar y la ropa quedan a su cargo. La ayuda a la continuidad territorial del Estado puede ayudar a un acompañante: es de 111.575 F CFP (935 €) por viajero para un residente desde hace al menos seis meses con un tope de ingresos anuales de 2.147.971 F CFP.

El regreso a la metrópoli: el dispositivo de protección universal de enfermedad exige justificar una actividad o una residencia estable y regular en Francia; para reabrir los derechos, se contacta con la caja del lugar de residencia (Seguro de Enfermedad). Las guías regreso a Francia y reducir el plazo de carencia completan este punto. Para una afección de larga duración, hay que hacerla reconocer ante los dos organismos para estar cubierto al 100 % tanto en la Polinesia como en la metrópoli.

• Consulta: 70 % de la tarifa de la CPS para un asalariado; hojas de asistencia que presentar en la CPS en el plazo de un año. La obligación de declarar un médico de cabecera se aplica también a los nacionales de la Seguridad Social.
• Hospitalización: 100 % para el asegurado de la CPS; el alto comisionado señala que el reembolso de la CPS es a veces más favorable que el de la Seguridad Social, por ejemplo en el hospital.
• Medicamentos: a los tipos de la CPS; en enfermedad prolongada, 100 % para las prescripciones ligadas a la afección y 30 % para la homeopatía y los medicamentos de servicio médico prestado moderado.
• Dental y óptica: ciertas prestaciones reembolsadas en la metrópoli sobre la base de la Seguridad Social, como la asistencia dental y la óptica, no lo son necesariamente de la misma forma sobre la base de la CPS; la cobertura puede ser inferior o inexistente, y la Seguridad Social no cubre la diferencia para un agente declarado a la CPS.
• Maternidad: cubierta al 100 %; el permiso del régimen general es de 16 semanas (6 antes y 10 después de la fecha prevista), con 7 consultas prenatales, 8 sesiones de preparación y 3 ecografías al 100 % (CLEISS).
• Enfermedad prolongada: cuaderno de enfermedad prolongada de la CPS, con 95 % para las consultas ligadas y 100 % para las prescripciones y la hospitalización.

La guía de los reembolsos y la página seguro de salud para expatriados dan referencias generales; Expavy ayuda a contrastar estas opciones con su situación.