Rimborso delle cure in Polinesia Francese: chi rimborsa cosa a seconda della situazione

La Polinesia Francese fa parte della Repubblica, ma la sua protezione sociale è quella del Paese. Il coordinamento tra i regimi metropolitani e polinesiani poggia sul decreto n. 94-1146 del 26 dicembre 1994, entrato in vigore il 1° gennaio 1995: regola il distacco, la totalizzazione dei periodi di assicurazione, le cure durante un soggiorno nell’altro territorio e la sorte degli aventi diritto e dei pensionati. L’Alto commissariato riassume il meccanismo: ogni ente rimborsa o anticipa per i propri iscritti, poi si fa rimborsare tramite il centro nazionale delle cure all’estero. Non è una convenzione di sicurezza sociale tra due Stati, e l’Assurance Maladie metropolitana (l’assicurazione malattia pubblica francese) non ha sedi in loco.

La regola d’oro dell’Alto commissariato è che l’assicurato è il primo responsabile dei propri diritti: attestazione di diritti aggiornata (valida un anno al massimo, da rinnovare almeno un mese prima della scadenza, altrimenti la CPS sospende i diritti senza preavviso), account Ameli, carta Vitale aggiornata, account CPS online. Le nozioni di quota a carico e di protezione universale malattia chiariscono queste regole. La pagina sistema sanitario in Polinesia Francese descrive i regimi.

Il dipendente assunto localmente, compreso il contrattista assunto in loco da un’amministrazione dello Stato, è dichiarato alla CPS dal datore di lavoro e rientra nel regime generale dei dipendenti. È rimborsato al 70% della tariffa della CPS, e al 100% per il ricovero, la maternità, le astensioni di più di 30 giorni e le evacuazioni sanitarie (CLEISS, il Centro di collegamento europeo e internazionale di sicurezza sociale, organismo pubblico francese). Si veda il glossario sul contratto locale.

Il funzionario, militare, magistrato o contrattista nazionale versa i contributi alla previdenza sociale metropolitana durante il suo soggiorno. Per beneficiare del pagamento diretto locale, dispone di un’attestazione di diritti in corso di validità e di un modulo 980 (il 980-02 è il certificato di iscrizione dei funzionari, magistrati, militari e operai dello Stato), poi si dichiara alla CPS. Per le cure erogate in Polinesia, è la CPS che rimborsa o applica il pagamento diretto secondo le sue aliquote e le sue tabelle, poi si fa rimborsare dalla previdenza sociale; la presa in carico può quindi essere inferiore a quella della Francia metropolitana, e la Caisse nationale d’assurance maladie copre uno scarto solo se l’iscritto non è affatto dichiarato alla CPS. Non c’è un medico curante da dichiarare su Ameli, ma durante un soggiorno nella Francia metropolitana occorre far spuntare «fuori dalla residenza abituale» sul foglio di cura, altrimenti il rimborso è fortemente ridotto (6 € invece di 16 € per un medico generico).

Il dipendente distaccato da un’impresa stabilita nella Francia metropolitana resta soggetto al suo regime d’origine. Il decreto prevede un mantenimento di tre anni al massimo, prorogabile una volta per tre anni con l’accordo delle autorità del luogo di distacco; la tabella del CLEISS indica 3 anni poi 1 anno (modulo 980-01), e l’Alto commissariato menziona un’autorizzazione congiunta di proroga: la durata esatta si conferma presso l’Urssaf (l’organismo francese che riscuote i contributi previdenziali). Per il pagamento diretto, il datore di lavoro dichiara la situazione all’Urssaf (Cerfa 11559-03), poi il dipendente richiede il 980-01 (e il 980-04 per i suoi aventi diritto) e si dichiara alla CPS al suo arrivo. Si veda distaccato o espatriato.

L’autonomo rientra nel regime dei non dipendenti non appena il suo reddito mensile lordo medio dichiarato raggiunge 87.346 F CFP (97.346 F CFP per un nucleo), dopo più di 6 mesi di residenza; l’assicurazione malattia è obbligatoria, con un rimborso in genere del 70% della tariffa della CPS e del 100% in particolare per il ricovero o un’astensione di più di 30 giorni. La copertura degli infortuni sul lavoro è per lui volontaria (CLEISS).

Il residente senza attività, per esempio dopo un’aspettativa o un congedo non retribuito, conserva al massimo un anno i suoi diritti al rimborso in virtù dell’attività precedente, secondo l’Alto commissariato. In seguito, a seconda dei redditi, si iscrive al regime dei non dipendenti o, senza reddito da dichiarare, al regime di solidarietà, con un giustificativo di residenza di almeno 6 mesi e una pratica completa: i nuovi diritti hanno effetto solo dopo la sua ricezione.

Lo studente proveniente dalla Francia metropolitana richiede il modulo 980-04 alla cassa primaria del proprio luogo di residenza prima di arrivare, lo deposita alla CPS e chiede la creazione del proprio numero di pratica con il documento d’identità e il RIB (coordinate bancarie); è poi preso in carico come i residenti, e deposita i suoi fogli di cura alla CPS. Lo studente che lavora rientra nel regime dei dipendenti. Un figlio avente diritto maggiorenne che studia nella Francia metropolitana chiede la sua autonomizzazione alla cassa del luogo di studio; un figlio maggiorenne o studente di più di 18 anni deve avere una propria copertura. Si veda l’assicurazione studenti all’estero.

Il coniuge e i figli: il coniuge senza attività non è per impostazione predefinita coperto né dalla previdenza sociale né dalla CPS al suo arrivo (6 mesi di residenza e massimale di risorse per il regime di solidarietà). Una deroga eccezionale consente di aggiungere un avente diritto maggiorenne per gli agenti afferenti alla cassa primaria del Val-de-Marne, con il Cerfa 14411-01; non è aperta da nessun’altra cassa. I figli minorenni restano aventi diritto fino a 18 anni. La CPS indica anche che un coniuge o convivente da più di due anni può diventare avente diritto a determinate condizioni. Si veda l’assicurazione famiglia espatriata.

Il pensionato richiede il modulo 980-06 alla propria cassa pensionistica (la cassa nazionale di assicurazione vecchiaia per il regime generale; il centro di gestione delle pensioni di Rennes tramite la messaggeria ENSAP per i pensionati dello Stato dal 1° gennaio 2023), poi si dichiara alla CPS con l’attestazione di diritti, un RIB, il certificato di nascita e il documento d’identità. Le cure nella Francia metropolitana sono rimborsate dalla cassa che versa la pensione, su presentazione del titolo di pensione; un ricovero di più di un mese presuppone un accordo medico preventivo, e il coniuge non pensionato non è coperto in Francia (CLEISS). Si veda pensione in Polinesia Francese.

Il cittadino della Francia metropolitana di passaggio (vacanza, tirocinio, missione) richiede il modulo 980-04 alla propria cassa prima della partenza: la CPS prende allora in carico le cure immediatamente necessarie secondo la legislazione polinesiana, e così la famiglia iscritta sul modulo. Si dichiara alla CPS all’arrivo; senza il modulo, anticipa le spese e si fa rimborsare dalla cassa d’origine. In caso di astensione dal lavoro, avvisa la propria cassa. L’Alto commissariato raccomanda un’assicurazione di viaggio per gli spostamenti fuori dalla Polinesia, scali compresi: si veda l’assicurazione di viaggio di lunga durata.

L’aderente alla CFE: la Caisse des Français de l’Étranger (CFE, l’assicurazione malattia volontaria francese per gli espatriati) propone un’offerta principale, un’offerta giovani e un’offerta pensionati secondo il suo sito, che non precisa condizioni particolari per le collettività d’oltremare. L’Assurance Maladie e il CLEISS indicano che gli aderenti alla CFE che risiedono nel territorio inviano le loro richieste di rimborso per cure ricevute in Francia alla CPAM della Seine-et-Marne. L’idoneità di un residente si conferma presso la CFE, che non sostituisce l’iscrizione alla CPS di un lavoratore attivo.

La complementare copre in tutto o in parte la quota a carico; l’Alto commissariato precisa che l’agente invia alla propria mutua i suoi estratti delle prestazioni della CPS (da stampare online) e le fatture se necessario. Un’assicurazione al primo euro rimborsa le spese effettive entro i propri massimali, dopo la franchigia, la carenza e le esclusioni del contratto.

L’evasan è richiesta dal medico curante e autorizzata dal medico consulente. Per un assicurato della CPS, prende in carico trasporto, ricovero e alloggio (un accompagnatore autorizzato può beneficiarne). Per un iscritto alla previdenza sociale metropolitana, la CPS anticipa soltanto il biglietto di andata e ritorno (e quello dell’accompagnatore in deroga del medico capo) nonché il trasferimento dall’aeroporto: l’alloggio, il vitto, i trasporti in loco e gli abiti restano a suo carico. L’aiuto alla continuità territoriale dello Stato può aiutare un accompagnatore: è di 111.575 F CFP (935 €) per viaggiatore per un residente da almeno sei mesi sotto un massimale di redditi annui di 2.147.971 F CFP.

Il rientro nella Francia metropolitana: il dispositivo di protezione universale malattia richiede di giustificare un’attività o una residenza stabile e regolare in Francia; per riaprire i propri diritti, si contatta la cassa del luogo di residenza (Assurance Maladie). Le guide ritorno in Francia e ridurre il periodo di carenza completano questo punto. Per un’affezione di lunga durata, occorre farla riconoscere presso i due enti per essere coperti al 100% in Polinesia come nella Francia metropolitana.

• Visita: 70% della tariffa della CPS per un dipendente; fogli di cura da depositare alla CPS entro l’anno. L’obbligo di dichiarare un medico curante si applica anche agli iscritti alla previdenza sociale.
• Ricovero: 100% per l’assicurato della CPS; l’Alto commissariato nota che il rimborso della CPS è talvolta più favorevole di quello della previdenza sociale, per esempio in ospedale.
• Medicinali: alle aliquote della CPS; in lunga malattia, 100% per le prescrizioni legate all’affezione e 30% per l’omeopatia e i medicinali a servizio medico reso moderato.
• Cure dentarie e ottica: alcune prestazioni rimborsate nella Francia metropolitana sulla base della previdenza sociale, come le cure dentarie e l’ottica, non lo sono necessariamente allo stesso modo sulla base della CPS; la presa in carico può essere inferiore o inesistente, e la previdenza sociale non colma lo scarto per un agente dichiarato alla CPS.
• Maternità: coperta al 100%; il congedo del regime generale è di 16 settimane (6 prima e 10 dopo la data prevista), con 7 visite prenatali, 8 sedute di preparazione e 3 ecografie al 100% (CLEISS).
• Lunga malattia: libretto di lunga malattia della CPS, con 95% per le visite collegate e 100% per le prescrizioni e il ricovero.

La guida ai rimborsi e la pagina assicurazione sanitaria per espatriati forniscono punti di riferimento generali; Expavy aiuta a confrontare queste opzioni con la propria situazione.