Reembolso dos cuidados na Polinésia Francesa: quem reembolsa o quê consoante a sua situação

A Polinésia Francesa faz parte da República, mas a sua proteção social é a do País. A coordenação entre os regimes metropolitanos e polinésios assenta no decreto n.º 94-1146, de 26 de dezembro de 1994, entrado em vigor a 1 de janeiro de 1995: regula o destacamento, a totalização dos períodos de seguro, os cuidados durante uma estadia no outro território e a sorte dos beneficiários e dos pensionistas. O alto-comissariado resume o mecanismo: cada organismo reembolsa ou adianta para os seus próprios cidadãos, e depois é reembolsado por intermédio do centro nacional dos cuidados no estrangeiro. Não é uma convenção de segurança social entre dois Estados, e a Assurance Maladie (o seguro de saúde público francês) metropolitana não tem delegação no local.

A regra de ouro do alto-comissariado é que o segurado é o primeiro responsável pelos seus direitos: atestado de direitos em dia (válido no máximo um ano, a renovar pelo menos um mês antes da expiração, sob pena de a CPS suspender os direitos sem aviso prévio), conta Ameli, cartão Vitale em dia, conta CPS em linha. As noções de valor a cargo do segurado e de proteção universal de doença esclarecem estas regras. A página sistema de saúde na Polinésia Francesa descreve os regimes.

O assalariado contratado localmente, incluindo o contratado recrutado no local por uma administração do Estado, é declarado à CPS pela sua entidade patronal e depende do regime geral dos assalariados. É reembolsado a 70 % da tarifa da CPS, e a 100 % para o internamento, a maternidade, as baixas de mais de 30 dias e as evacuações sanitárias (CLEISS, o Centro francês de ligações europeias e internacionais de segurança social). Veja o glossário do contrato local.

O funcionário, militar, magistrado ou contratado nacional contribui para a Segurança Social metropolitana durante a sua estadia. Para beneficiar do terceiro pagador local, dispõe de um atestado de direitos em vigor e de um formulário 980 (o 980-02 é o certificado de filiação dos funcionários, magistrados, militares e operários do Estado), e depois declara-se na CPS. Para os cuidados prestados na Polinésia, é a CPS que reembolsa ou aplica o terceiro pagador segundo as suas taxas e as suas tabelas, e depois é reembolsada pela Segurança Social; a cobertura pode, por isso, ser inferior à da metrópole, e a Caixa nacional de seguro de doença só cobre uma diferença se o cidadão não estiver de todo declarado na CPS. Não há médico assistente a declarar no Ameli, mas em estadia na metrópole é preciso mandar assinalar «fora da residência habitual» na folha de cuidados, sob pena de o reembolso ser fortemente reduzido (6 € em vez de 16 € para um clínico geral).

O assalariado destacado por uma empresa estabelecida na metrópole continua sujeito ao seu regime de origem. O decreto prevê uma manutenção de três anos no máximo, prorrogável uma vez por três anos com o acordo das autoridades do local de destacamento; o quadro do CLEISS indica 3 anos e depois 1 ano (formulário 980-01), e o alto-comissariado menciona uma autorização conjunta de prorrogação: a duração exata confirma-se junto da Urssaf (o organismo francês de cobrança das contribuições sociais). Para o terceiro pagador, a entidade patronal declara a situação à Urssaf (Cerfa 11559-03), e depois o assalariado pede o 980-01 (e o 980-04 para os seus beneficiários) e declara-se na CPS à sua chegada. Veja destacado ou expatriado.

O independente depende do regime dos não assalariados desde que o seu rendimento mensal bruto médio declarado atinja 87 346 F CFP (97 346 F CFP para um agregado), após mais de 6 meses de residência; o seguro de doença é obrigatório, com um reembolso em geral de 70 % da tarifa da CPS e de 100 % nomeadamente para o internamento ou uma baixa de mais de 30 dias. A cobertura dos acidentes de trabalho é voluntária para ele (CLEISS).

O residente sem atividade, por exemplo após uma disponibilidade ou uma licença sem vencimento, conserva no máximo um ano os seus direitos ao reembolso a título da sua atividade anterior, segundo o alto-comissariado. Depois, consoante os seus rendimentos, filia-se no regime dos não assalariados ou, sem rendimento a declarar, no regime de solidariedade, com um comprovativo de residência de pelo menos 6 meses e um processo completo: os novos direitos só produzem efeito após a sua receção.

O estudante vindo da metrópole pede o formulário 980-04 à caixa primária do seu local de residência antes de chegar, entrega-o na CPS e pede a criação do seu número de processo com o seu documento de identificação e o seu IBAN; é depois coberto como os residentes, e entrega as suas folhas de cuidados na CPS. O estudante que trabalha depende do regime dos assalariados. Um filho beneficiário maior que estuda na metrópole pede a sua autonomização à caixa do local de estudos; um filho maior ou estudante com mais de 18 anos deve ter a sua própria cobertura. Veja o seguro de estudante no estrangeiro.

O cônjuge e os filhos: o cônjuge sem atividade não está por defeito coberto nem pela Segurança Social nem pela CPS à chegada (6 meses de residência e teto de recursos para o regime de solidariedade). Uma derrogação excecional permite acrescentar um beneficiário maior para os agentes ligados à caixa primária do Val-de-Marne, com o Cerfa 14411-01; não é aberta por nenhuma outra caixa. Os filhos menores continuam beneficiários até aos 18 anos. A CPS indica também que um cônjuge ou companheiro há mais de dois anos pode tornar-se beneficiário sob condições. Veja o seguro para famílias expatriadas.

O reformado pede o formulário 980-06 à sua caixa de reforma (a caixa nacional de seguro de velhice para o regime geral; o centro de gestão das reformas de Rennes através da mensagem ENSAP para os pensionistas do Estado desde 1 de janeiro de 2023), e depois declara-se na CPS com o atestado de direitos, um IBAN, a sua certidão de nascimento e o seu documento de identificação. Os cuidados na metrópole são reembolsados pela caixa que paga a pensão, mediante apresentação do título de pensão; um internamento de mais de um mês pressupõe um acordo médico prévio, e o cônjuge não pensionista não está coberto em França (CLEISS). Veja reforma na Polinésia Francesa.

O metropolitano de passagem (férias, estágio, missão) pede o formulário 980-04 à sua caixa antes da partida: a CPS cobre então os cuidados imediatamente necessários segundo a legislação polinésia, e a família inscrita no formulário também. Declara-se na CPS à chegada; sem o formulário, adianta as despesas e é reembolsado pela sua caixa de origem. Em caso de baixa, avisa a sua caixa. O alto-comissariado recomenda um seguro de viagem para as deslocações fora da Polinésia, incluindo as escalas: veja o seguro de viagem de longa duração.

O aderente da CFE: a Caisse des Français de l’Étranger (CFE), caixa de segurança social dos franceses expatriados, propõe uma oferta principal, uma oferta para jovens e uma oferta para reformados, cada uma com uma contribuição que depende da idade e da situação familiar, que não precisa condição particular para as coletividades ultramarinas. A Assurance Maladie e o CLEISS indicam que os aderentes da CFE que residem no território enviam os seus pedidos de reembolso por cuidados recebidos em França para a CPAM da Seine-et-Marne. A elegibilidade de um residente confirma-se junto da CFE, que não substitui a filiação de um ativo na CPS.

O seguro complementar cobre a totalidade ou parte do valor a cargo do segurado; o alto-comissariado precisa que o agente envia à sua mútua os seus extratos de prestações da CPS (a emitir em linha) e as faturas se necessário. Um seguro ao 1.º euro reembolsa as despesas reais dentro dos seus tetos, após franquia, carência e exclusões do contrato.

A evasan é pedida pelo médico assistente e autorizada pelo médico-consultor. Para um segurado da CPS, cobre transporte, internamento e alojamento (um acompanhante autorizado pode beneficiar dela). Para um cidadão da Segurança Social metropolitana, a CPS adianta unicamente o bilhete de ida e volta (e o do acompanhante por derrogação do médico-chefe) bem como a transferência a partir do aeroporto: o alojamento, a alimentação, os transportes no local e a roupa ficam a seu cargo. O apoio à continuidade territorial do Estado pode ajudar um acompanhante: é de 111 575 F CFP (935 €) por viajante para um residente há pelo menos seis meses sob um teto de rendimentos anuais de 2 147 971 F CFP.

O regresso à metrópole: o dispositivo de proteção universal de doença exige justificar uma atividade ou uma residência estável e regular em França; para reabrir os direitos, contacta-se a caixa do local de residência (Assurance Maladie). Os guias regresso a França e reduzir o período de carência completam este ponto. Para uma doença de longa duração, é preciso fazê-la reconhecer junto dos dois organismos para ficar coberto a 100 % na Polinésia como na metrópole.

• Consulta: 70 % da tarifa da CPS para um assalariado; folhas de cuidados a entregar na CPS no prazo de um ano. A obrigação de declarar um médico assistente aplica-se também aos cidadãos da Segurança Social.
• Internamento: 100 % para o segurado da CPS; o alto-comissariado nota que o reembolso da CPS é por vezes mais favorável do que o da Segurança Social, por exemplo no hospital.
• Medicamentos: às taxas da CPS; em doença prolongada, 100 % para as prescrições ligadas à afeção e 30 % para a homeopatia e os medicamentos de serviço médico prestado moderado.
• Dentário e ótica: certas prestações reembolsadas na metrópole com base na Segurança Social, como os cuidados dentários e a ótica, não o são necessariamente da mesma forma com base na CPS; a cobertura pode ser inferior ou inexistente, e a Segurança Social não preenche a diferença para um agente declarado na CPS.
• Maternidade: coberta a 100 %; a licença do regime geral é de 16 semanas (6 antes e 10 depois da data prevista), com 7 consultas pré-natais, 8 sessões de preparação e 3 ecografias a 100 % (CLEISS).
• Doença prolongada: caderneta de doença prolongada da CPS, com 95 % para as consultas ligadas e 100 % para as prescrições e o internamento.

O guia dos reembolsos e a página seguro de saúde para expatriados dão referências gerais; a Expavy ajuda a confrontar estas opções com a sua situação.