Protección social y salud en la Polinesia Francesa

Desde la ley n.º 94-99 del 5 de febrero de 1994 y el decreto n.º 94-1146 del 26 de diciembre de 1994, la Polinesia Francesa dispone de su propia protección social generalizada (PSG), en vigor desde el 1 de enero de 1995. Según el informe IGAS/IGA/IGF n.º 2018-104R, cubre los riesgos de enfermedad, accidentes de trabajo y enfermedades profesionales, familia y vejez y, de forma más limitada, discapacidad y acción social. Se organiza en tres regímenes gestionados por una caja única, la Caja de Previsión Social (CPS): el régimen general de asalariados (RGS), el régimen de no asalariados (RNS) y el régimen de solidaridad de la Polinesia Francesa (RSPF). La cobertura de enfermedad y maternidad es idéntica de un régimen a otro. La PSG se financia en un 70% con cotizaciones, según este informe.

El sistema metropolitano sigue siendo distinto: el Alto Comisionado precisa que la protección universal de enfermedad (PUMa) solo reconoce como residencia estable en Francia la metrópoli, Córcega y los departamentos de ultramar (así como San Bartolomé y San Martín), y excluye a las colectividades de ultramar del Pacífico. No existe ninguna delegación de la Assurance Maladie en la Polinesia Francesa. En cambio, los funcionarios del Estado destinados allí y sus derechohabientes siguen dependiendo de la seguridad social metropolitana, mientras que los contratados locales dependen de la CPS.

La CPS reembolsa la atención según sus propias tasas y su propia nomenclatura: solo aplica tasas del 0%, 70% o 100%, según el Alto Comisionado, y algunas prestaciones reembolsadas en la metrópoli (atención dental, óptica) no lo son necesariamente de la misma manera sobre el terreno. La oferta hospitalaria pública se apoya en el Centro Hospitalario de la Polinesia Francesa (CHPF), en Pirae, centro de referencia y de último recurso, y en hospitales de proximidad. La atención que no puede realizarse sobre el terreno da lugar a una evacuación sanitaria (evasan), decidida previo dictamen del médico asesor de la CPS.

• Entrada y estancia: al formar parte la Polinesia Francesa del territorio nacional, un ciudadano francés no tiene ningún trámite particular de entrada o de salida ni necesita solicitar un visado; el Alto Comisionado indica, no obstante, que se exige un pasaporte en vigor, incluso en caso de tránsito por ciertos países (Estados Unidos, Japón, Nueva Zelanda, Fiyi, islas Cook). La página consultada no menciona ninguna formalidad sanitaria de entrada.
• Asalariado contratado localmente: en principio, el trabajador queda sometido al régimen del territorio donde trabaja (decreto n.º 94-1146, artículo 3). Por tanto, está afiliado al régimen de asalariados de la CPS; el empleador retiene la cotización. Para el seguro médico, la tasa global en vigor es del 14,94% (9,96% a cargo del empleador, 4,98% a cargo del asalariado) con un límite máximo mensual de 5 000 000 F CFP, según el cuadro publicado en el Boletín Oficial de la Polinesia Francesa.
• No asalariado / autónomo: afiliación al régimen de no asalariados de la CPS, ante el servicio de afiliación de la caja. Los baremos de cotización del régimen de no asalariados no han podido leerse en una fuente oficial aprovechable y, por tanto, no se indican aquí.
• Trabajador desplazado: el trabajador desplazado sigue sometido al régimen de su territorio habitual durante tres años como máximo, con una posible prórroga de tres años previo acuerdo de las autoridades del lugar de desplazamiento; para un no asalariado, el período inicial es de doce meses, renovable una vez (decreto n.º 94-1146, artículo 3). Para beneficiarse del tercero pagador de la CPS, el empleador declara la situación a la Urssaf (Cerfa 11559-03) y, después, el trabajador solicita el formulario 980-01 (y el 980-04 para sus derechohabientes) a su organismo de adscripción antes de declararse en la CPS a su llegada.
• Cónyuge o pareja de hecho sin actividad: según el Alto Comisionado, la CPS exige seis meses de residencia y un límite de ingresos para el régimen de solidaridad; sin actividad profesional en la Polinesia, el cónyuge no está, por tanto, cubierto por defecto ni por la seguridad social metropolitana ni por la CPS a su llegada. Existe, con carácter excepcional, una excepción (vinculación de un derechohabiente mayor de edad) para ciertos agentes del Estado adscritos a la caja primaria del Val-de-Marne; no es automática y no está abierta en las demás cajas.
• Mantenimiento de la cobertura metropolitana: en caso de excedencia o de permiso sin sueldo, un asegurado puede conservar sus derechos al reembolso de los gastos de salud durante un año como máximo en virtud de su actividad anterior; después, debe afiliarse a la CPS (régimen de no asalariados o régimen de solidaridad según sus ingresos), según el Alto Comisionado.
• Certificados de derechos: para los afiliados a la seguridad social metropolitana, el certificado de derechos transmitido a la CPS es válido un año como máximo y debe renovarse al menos un mes antes de su vencimiento; de lo contrario, la CPS suspende los derechos sin previo aviso, según el Alto Comisionado.
• Estudiante: la CPS ofrece un apartado específico para estudiantes dentro del régimen de asalariados, cuyas condiciones no han podido leerse en directo: a confirmar con la caja. Un contrato de seguro estudiantil no se impone en los textos consultados. Los hijos mayores de edad, estudiantes o no, deben disponer de una cobertura propia ante la CPS o la seguridad social según su lugar de residencia.
• Jubilado: se declara a su caja de pensiones (para el sector privado, el centro nacional de jubilados de Francia en el extranjero y la caja nacional del seguro de vejez; para los pensionistas del Estado, el servicio de pensiones del Estado) para obtener el formulario 980-06 y, después, se declara en la CPS sobre el terreno.
• Seguro complementario y asistencia: en las fuentes consultadas no se menciona ninguna obligación de seguro privado, pero ni la CPS ni la seguridad social reembolsan todo; un seguro complementario de salud cubre la totalidad o parte del copago. La afiliación a la Caja de los Franceses en el Extranjero (CFE) (oferta principal, oferta para jóvenes, oferta para jubilados) está dirigida a los franceses establecidos fuera de Francia: su aplicabilidad a un residente de la Polinesia Francesa, territorio nacional, no está establecida en las fuentes consultadas y debe confirmarse con la CFE antes de cualquier trámite. En cambio, el Alto Comisionado recomienda un contrato de asistencia para los desplazamientos fuera de la Polinesia Francesa.

Las fuentes consultadas no mencionan ninguna multa individual por falta de cobertura de enfermedad; el principal riesgo es financiero, ya que una falta de afiliación o de actualización de los derechos puede suspender la cobertura y, en el caso de una evacuación sanitaria, la CPS comprueba primero que el paciente tenga sus derechos abiertos.

No existe un convenio de seguridad social entre Francia y la Polinesia Francesa, puesto que esta forma parte de la República. La coordinación entre los regímenes metropolitanos y polinesios se basa en el decreto n.º 94-1146 del 26 de diciembre de 1994, «por el que se establece la coordinación de los regímenes metropolitanos y polinesios de seguridad social», que surte efecto el 1 de enero de 1995. Abarca, en particular, la vejez, la enfermedad, la maternidad, la invalidez, el fallecimiento, los accidentes de trabajo y las prestaciones familiares, y establece la igualdad de trato de los asegurados sea cual sea su nacionalidad.

• Estatuto: el artículo 74 de la Constitución y la ley orgánica n.º 2004-192 del 27 de febrero de 2004 otorgan a la Polinesia Francesa una amplia autonomía; la política de salud y de solidaridad es competencia del País, con la contribución financiera del Estado.
• Totalización de períodos: cuando el asegurado no justifica la duración de seguro exigida en su nuevo territorio para sus derechos de enfermedad, maternidad o invalidez, se tienen en cuenta los períodos cumplidos en el otro territorio (artículos 9 y 17); se computan los períodos de menos de un año (artículo 10). El certificado correspondiente se solicita a la propia caja antes de la salida.
• Estancia temporal: el asegurado que necesita atención durante una estancia en el otro territorio, o que está autorizado a ir allí para recibir tratamiento, recibe la atención de la institución del lugar de estancia por cuenta de su régimen de afiliación (artículo 18). El Alto Comisionado precisa que hay que solicitar el formulario 980-04 a la propia caja antes de la salida y declararse después en la CPS a la llegada; de lo contrario, los gastos se adelantan y luego los reembolsa la caja de origen.
• Desplazamiento: los trabajadores desplazados y sus derechohabientes que residen con ellos se benefician de las prestaciones de enfermedad y maternidad durante toda la duración de la estancia (artículo 19).
• Derechohabientes: los de un trabajador empleado en un territorio y que residen habitualmente en el otro tienen derecho a prestaciones en especie, servidas según la legislación del territorio de residencia y a cargo del régimen de afiliación del trabajador (artículo 20); esta disposición no se aplica si los miembros de la familia tienen un derecho propio.
• Pensionistas: los titulares de pensiones o rentas que residen o se encuentran en el otro territorio se benefician de la atención a cargo del régimen deudor de la pensión (artículo 21).
• Atención en la metrópoli para un asegurado de la CPS: según el Alto Comisionado, solo puede obtener el reembolso de la seguridad social y según el baremo de la Assurance Maladie. Por el contrario, un afiliado a la seguridad social metropolitana debe acordarse de marcar «fuera de la residencia habitual» en la hoja de asistencia para obtener un reembolso normal en la metrópoli.

1. Antes de la salida: comunicar su cambio de situación a su caja de seguro médico, a la caja de prestaciones familiares, a France Travail y a las cajas de pensiones, y comprobar que sus derechos estén al día.
2. Aclarar su estatus: asalariado local (afiliación a la CPS por el empleador), desplazado (formulario 980-01 y, para los derechohabientes, 980-04), autónomo (régimen de no asalariados), jubilado (formulario 980-06).
3. Solicitar a su caja el certificado relativo a la totalización de los períodos de seguro, útil para que la CPS retome los períodos metropolitanos; el formulario exacto debe confirmarse con su caja.
4. Crear o comprobar su cuenta ameli y su certificado de derechos, válido un año como máximo, antes de transmitirlo a la CPS.
5. Comprobar la validez de su pasaporte antes del viaje, también para las escalas (autorizaciones que el viajero deba solicitar eventualmente según el país de tránsito).
6. Nada más llegar: declararse en la CPS (sede de Papeete o delegación) con documento de identidad, formulario 980 y certificado de derechos; la CPS asigna entonces un número de expediente.
7. Abrir una cuenta en línea en la CPS una vez que los derechos estén al día, y vigilar las fechas de vencimiento del certificado de derechos y del formulario 980 para evitar una suspensión.
8. Hacer reconocer una enfermedad de larga duración ante la CPS y ante la seguridad social metropolitana si se desea estar cubierto al 100% en ambos territorios.
9. En caso de evasan: el médico de cabecera dirige la solicitud a la CPS, que comprueba los derechos y hace examinar el expediente por un médico asesor; la CPS organiza después el transporte a través de su proveedor de asistencia.
10. Contratar un seguro complementario de salud y, para los viajes fuera de la Polinesia Francesa, un seguro de viaje que cubra la atención y la repatriación.