استرداد تكاليف العلاج في كاليدونيا الجديدة: من يسترد ماذا بحسب وضعكم

لدى كاليدونيا الجديدة نظام حماية اجتماعية متميز عن النظام المعمول به في فرنسا الأم، تديره CAFAT. ويوضح CLEISS (مركز الاتصال الأوروبي والدولي للضمان الاجتماعي) أنه ما إن يُمارس نشاط مهني فيها، حتى يُطبَّق التشريع الكاليدوني، إلا في حالة الانتداب. ويقوم التنسيق مع فرنسا الأم على المرسوم رقم 2002-1371 المؤرخ 19 نوفمبر 2002، الذي دخل حيز التنفيذ في 1 ديسمبر 2002، ويُطبَّق أيًا كانت الجنسية: وهو ينص على نظام مكان النشاط قاعدةً، وعلى استثناءات (المنتدبون والعاملون الملاحيون والموظفون)، وعلى التكفل بالرعاية الضرورية فورًا في الإقامة المؤقتة، وجمع فترات التأمين، والإبقاء على المعاشات أيًا كان مكان الإقامة. فليس هذا إذن اتفاقية ضمان اجتماعي بين دولتين. غير أن موقع التأمين الصحي الفرنسي (Assurance Maladie) يدرج كاليدونيا الجديدة في قائمة الأقاليم التي توجد فيها أحكام للتكفل بالمتقاعدين وأفراد الأسرة.

وتساعد مفاهيم المتبقي على عاتق المؤمَّن و النسبة المخففة (ticket modérateur) على قراءة الجداول. وتصف صفحة النظام الصحي في كاليدونيا الجديدة الأنظمة والمستشفيات.

الأجير بعقد محلي يصرّح به صاحب عمله لدى CAFAT ويخضع لـ RUAMM. وتُفتح حقوقه لمدة 1 أو 3 أو 6 أشهر (أو سنة في الحقوق السنوية) بحسب ساعات العمل أو الأجر المبرَّر؛ ولا يفتح الشهر الأول من النشاط أي استرداد، إلا للمتدرجين ومتدربي التكوين المهني ومتطوعي الخدمة المدنية. ويقدم الأجير القادم من فرنسا الأم النموذج SE 988-02 (شهادة جمع فترات التأمين) مع آخر ست كشوف راتب له. انظروا مسرد العقد المحلي.

الأجير المنتدب من صاحب عمل في فرنسا الأم يظل خاضعًا للنظام الفرنسي مدة سنتين، قابلة للتجديد سنتين، بالنموذج SE 988-01 الذي تصدره Urssaf (هيئة تحصيل اشتراكات الضمان الاجتماعي) أو صندوق الانتساب (CLEISS)؛ وتطلب CAFAT النموذج SE 988-07 مع SE 988-01. وبعد ذلك، أو إن لم تعد الشروط متوافرة، يخضع الأجير للنظام المحلي. ولا ينطبق ترتيب الأمراض الطويلة الأمد المعمول به في فرنسا الأم في عين المكان: إذ يُقدَّم طلب المرض الطويل من طبيب إلى المراقبة الطبية لـ CAFAT. انظروا المنتدب أم المغترب.

عون الدولة: تدير CAFAT التغطية الصحية الإلزامية للموظفين، دون فترة انتظار، وينص مرسوم التنسيق على استثناءات من قاعدة مكان النشاط للموظفين (CLEISS). ولا تفصّل الصفحات التي جرت قراءتها ارتباط عون الدولة المعيّن في عين المكان: فهو يتوقف على نظامه ومدة تعيينه، ويُؤكَّد لدى مصلحة الموارد البشرية ولدى CAFAT قبل السفر.

العامل لحسابه الخاص منتسب إلى RUAMM دون شرط إقامة متى مارس نشاطه في الإقليم، ودون فترة انتظار إن كانت اشتراكاته محدثة. وفي الإدماج الكامل، تُسترد كل الرعاية بمعدلات RUAMM؛ وفي الإدماج الجزئي، لا تُسترد إلا الرعاية المتكفل بها بنسبة 100 % (المرض الطويل والاستشفاء الطويل الأمد وعمليات الإخلاء الصحي): فالاستشارات، مثلًا، تبقى على عاتقه. ولا يمكن للعامل لحسابه الخاص الممارس لنشاطه أن يكون ذا حق ولا مؤمَّنًا اختياريًا.

الطالب دون 28 سنة الذي يدرس في الإقليم يكتتب تأمين الطلاب لدى CAFAT: والاشتراك الأساسي محسوب على 50 مرة SMG بالساعة (في حدود 49,000 فرنك CFP لسنة دراسية)، وتتحمله المقاطعة بنسبة 100 % للحاصلين على منحة والمستفيدين من المساعدة الطبية. وتتوقف الحقوق عند انقطاع الدراسة. والطالب المغطى أصلًا بوصفه طفلًا على الإعالة دون 21 سنة لمؤمَّن لا يحتاج إلى الاكتتاب. ولا تتناول الصفحة التي جرت استشارتها الطلاب القادمين من فرنسا الأم بصورة خاصة ولا تعرض تأمينًا تكميليًا إلزاميًا؛ ولدى الطالب في تدريب غير مأجور أو في عطلة النموذج SE 988-03. انظروا تأمين الطالب في الخارج.

الزوج والأطفال هم ذوو حقوق المؤمَّن: الزوج، والشريك في ميثاق التضامن المدني (PACS)، والمتساكن (تساكن معلن منذ 12 شهرًا على الأقل)، والأطفال وأحفاد الأطفال على الإعالة حتى 18 سنة، أو حتى 21 سنة إن واصلوا دراستهم، ومع شروط الدخل، الوالدان. ويجب ألا تكون لهم تغطية إلزامية شخصية؛ وتسري الحقوق من استلام الملف الكامل. وذو الحق الذي يأتي وحده إلى الإقليم بينما يبقى المؤمَّن في فرنسا الأم أو في أحد أقاليم ما وراء البحار (DOM) يقدم SE 988-05. انظروا تأمين الأسرة المغتربة.

المتقاعد صاحب معاش من نظام فرنسا الأم يطلب النموذج SE 988-06 من صندوق تقاعده: يملأ الصندوق في فرنسا الأم الجزء A، وتكمل CAFAT الجزء B، ويُسجَّل صاحب المعاش مع ذوي حقوقه الذين يعيشون معه. وبالنسبة إلى الموظفين والعسكريين المتقاعدين، يشير CLEISS إلى الإبلاغ عن نقل الإقامة إلى مركز إدارة المعاشات قبل السفر. وفي إقامة في فرنسا الأم، تُسترد رعاية صاحب المعاش المسجَّل من الصندوق الذي يدفع المعاش، بتقديم سند المعاش؛ والاستشفاء الذي يزيد على شهر يفترض موافقة طبية مسبقة. والزوج غير صاحب المعاش غير مغطى في فرنسا، ويُنصح بتأمين. والعامل لحسابه الخاص المتقاعد من الإقليم يحتفظ بحقوقه في RUAMM إذا شُطب من جدول الرخص (patentes)، وبلغ 62 سنة على الأقل، وله خمس سنوات من النشاط في عين المكان. انظروا التقاعد في كاليدونيا الجديدة.

القادم من فرنسا الأم في إقامة قصيرة (عطلة، مهمة، تدريب غير مأجور) يطلب SE 988-03 من صندوقه قبل السفر. وعندئذ تسترد CAFAT، بحسب التشريع الكاليدوني، الرعاية الضرورية فورًا خلال الإقامة؛ وفي حالة التوقف عن العمل، ينبغي إبلاغ صندوقه خلال 48 ساعة، وهو الذي يدفع التعويضات. وللحصول على ترخيص عودة أو نقل إقامة أو رعاية ملائمة بموافقة الصندوق، النموذج هو SE 988-04. تأمين السفر يغطي ما لا تتكفل به CAFAT، وخصوصًا التنقلات خارج الإقليم.

المنخرط في CFE: يقترح صندوق الفرنسيين المقيمين في الخارج (CFE) عرضًا رئيسيًا (باشتراك يختلف بحسب العمر والعرض المختار) بحسب موقعه. وترد الأقاليم في القائمة المنسدلة لبلدان الإقامة، دون شرط خاص مذكور، ويشير التأمين الصحي الفرنسي (Assurance Maladie) وCLEISS معًا إلى أن منخرطي CFE المقيمين في الإقليم يرسلون إلى صندوق التأمين الصحي الابتدائي (CPAM) في سين-إي-مارن طلبات استرداد الرعاية المتلقاة في فرنسا. وتبقى أهلية المقيم والتكامل مع CAFAT بحاجة إلى تأكيد لدى CFE قبل أي انخراط؛ وهي لا تحل محل الانتساب الإلزامي للأجير أو للعامل لحسابه الخاص الممارس لنشاطه.

التأمين التكميلي: تشير CAFAT إلى أن هيئات تعاضدية محلية تتلقى أوراق علاج منخرطيها، باستثناء الرعاية المتكفل بها بنسبة 100 % من CAFAT (التلقيحات الإلزامية للأطفال والأمومة والمرض الطويل). ويغطي تأمين تكميلي أو تأمين من أول يورو كل النسبة المخففة وأفعال المعدلات المنخفضة أو جزءًا منها؛ وتحدد سقوفه واستقطاعاته واستثناءاته المتبقي على عاتق المؤمَّن.

الإخلاء الصحي تنظمه CAFAT بعد طلب الطبيب ورأي لجنة طبية: ضمانات دفع الرعاية والسكن، وسكن مقترح أو مسترد حتى 60 يورو في اليوم، وتنقلات طبية تُسترد بوصفة، ومصاريف سكن المرافق ووجباته ونقله يُتكفل بها بالشروط نفسها. وتبقى العودة العاجلة لسبب شخصي على عاتق المريض. انظروا الإعادة إلى الوطن والمساعدة.

العودة إلى فرنسا الأم: توصي CAFAT بطلب رقم الضمان الاجتماعي قبل السفر (يُمنح في غضون أربعة أسابيع من الإيداع، لأن CAFAT وحدها تستطيع تسليمه) وبطلب اتفاق تنسيق، ثم بالاتصال بالصندوق الابتدائي في مكان الإقامة. ويدعو التأمين الصحي الفرنسي (Assurance Maladie) إلى الاتصال بصندوق مكان الإقامة لاستعادة كامل الحقوق. ويكمل هذه النقطة دليلا العودة إلى فرنسا و تقليص فترة الانتظار. وتطلب CAFAT أيضًا الإبلاغ عن مغادرة نهائية أو تزيد على ستة أشهر من أجل المخصصات العائلية.

• الاستشارة: تُطبَّق نسبة مخففة قدرها 10 % على الاستشارات الطبية، تُدفع للمهني الصحي؛ وترد المعدلات الأخرى في نشرة CAFAT، التي ينبغي الاطلاع عليها قبل العلاج.
• الاستشفاء: يستردها RUAMM؛ والدفع المباشر (tiers payant) ممكن في فرنسا الأم وفي أقاليم ما وراء البحار وفي بولينيزيا الفرنسية، حيث تُطبَّق معدلات CAFAT على أساس تعريفات الضمان الاجتماعي (أو CPS البولينيزي).
• الأدوية: الصيدلة من خدمات المرض والجراحة، بمعدلات النشرة؛ والتلقيحات الإلزامية للأطفال متكفل بها بنسبة 100 %.
• الأسنان: رعاية الأسنان مشمولة في خدمات المرض والجراحة في RUAMM؛ والمعدلات التفصيلية في نشرة CAFAT، التي لا تعيد الصفحات المقروءة إنتاجها.
• البصريات: لا تفصّل الصفحات المقروءة التكفل بالنظارات والعدسات؛ وتنشر CAFAT معدلاتها في نشرة، ولا يُذكر هنا أي معدل لعدم القراءة المباشرة.
• الأمومة: يُتكفل بنسبة 100 % من معدلات مسؤولية CAFAT بمتابعة الحمل والفحوص المعترف بها واستشفاء الولادة وعشر جلسات لإعادة التأهيل بعد الولادة؛ أما المصاريف الأخرى (الصيدلة والفحوص غير المعترف بها والتحضير للولادة) فتتبع معدلات المرض والجراحة.
• المرض الطويل: 32 مرضًا مدرجًا، والرعاية المرتبطة تُسترد بنسبة 100 %، دون تسبيق مصاريف.
• العلاج في الخارج: لا تُسترد إلا حالات الاستشفاء لليلة واحدة على الأقل لرعاية غير متوقعة وعاجلة، في حدود تعريفات CAFAT ومعدلاتها.

ويعطي دليل الاستردادات وصفحة التأمين الصحي للمغتربين معالم عامة؛ وتساعد Expavy على مقابلة هذه الخيارات بوضعكم.