Reembolso de la asistencia sanitaria en Nueva Caledonia: quién paga qué según su situación

Nueva Caledonia dispone de un régimen de protección social distinto del régimen metropolitano, gestionado por la CAFAT. El CLEISS (Centro de Enlaces Europeo e Internacional de Seguridad Social, un organismo francés) precisa que, desde el momento en que se ejerce allí una actividad profesional, se aplica la legislación caledonia, salvo desplazamiento. La coordinación con la metrópoli se basa en el decreto n.º 2002-1371 de 19 de noviembre de 2002, que entró en vigor el 1 de diciembre de 2002 y se aplica sea cual sea la nacionalidad: prevé como regla el régimen del lugar de actividad, excepciones (desplazados, personal de vuelo, funcionarios), la cobertura de la asistencia inmediatamente necesaria en estancia temporal, la totalización de los períodos de seguro y el mantenimiento de las pensiones sea cual sea el lugar de residencia. No es, por tanto, un convenio de seguridad social entre dos Estados. Sin embargo, el sitio del Seguro de Enfermedad (Assurance Maladie, el organismo francés de seguro de enfermedad) incluye a Nueva Caledonia en la lista de territorios para los que existen disposiciones de cobertura de los jubilados y de los miembros de la familia.

Las nociones de gasto a cargo del asegurado y de ticket moderador ayudan a leer las escalas. La página sistema de salud en Nueva Caledonia describe los regímenes y los hospitales.

El asalariado con contrato local lo declara su empleador a la CAFAT y depende del RUAMM. Sus derechos se abren por 1, 3 o 6 meses (o un año en derechos anualizados) según las horas de trabajo o el salario justificados; el primer mes de actividad no da derecho a ningún reembolso, salvo para los aprendices, los alumnos en prácticas de formación profesional y los voluntarios del servicio cívico. Un asalariado procedente de la metrópoli presenta el formulario SE 988-02 (certificado de totalización de los períodos de seguro) con sus seis últimas nóminas. Véase el glosario del contrato local.

El asalariado desplazado por un empleador de la metrópoli sigue sometido al régimen francés durante 2 años, renovables 2 años, con el formulario SE 988-01 expedido por la Urssaf (el organismo francés de recaudación de las cotizaciones sociales) o por la caja de afiliación (CLEISS); la CAFAT pide el SE 988-07 con el SE 988-01. Pasado ese plazo, o si ya no se cumplen las condiciones, el asalariado depende del régimen local. El dispositivo de afecciones de larga duración metropolitano no se aplica allí: la solicitud de enfermedad prolongada la presenta un médico ante el control médico de la CAFAT. Véase desplazado o expatriado.

El agente del Estado: la CAFAT gestiona la cobertura de enfermedad obligatoria de los funcionarios, sin plazo de espera, y el decreto de coordinación prevé excepciones a la regla del lugar de actividad para los funcionarios (CLEISS). Las páginas leídas no detallan la vinculación de un agente del Estado destinado allí: depende de su estatuto y de la duración del destino, y se confirma con el servicio de recursos humanos y con la CAFAT antes de la salida.

El autónomo está afiliado al RUAMM sin condición de residencia desde el momento en que ejerce en el territorio, y sin plazo de espera si está al día en sus cotizaciones. En integración completa, toda la asistencia se reembolsa a los tipos del RUAMM; en integración parcial, solo se reembolsa la asistencia cubierta al 100 % (enfermedad prolongada, hospitalización de larga duración, evacuaciones sanitarias): las consultas, por ejemplo, quedan a su cargo. Un autónomo en activo no puede ser ni beneficiario ni asegurado voluntario.

El estudiante menor de 28 años que estudia en el territorio suscribe el seguro de estudiantes de la CAFAT: la cotización base se calcula sobre 50 veces el SMG horario (del orden de 49.000 F CFP por un año de estudios), cubierta al 100 % por la provincia para los becarios y los beneficiarios de la ayuda médica. Los derechos cesan si se interrumpen los estudios. Un estudiante ya cubierto como hijo a cargo menor de 21 años de un asegurado no tiene que suscribir. La página consultada no trata específicamente a los estudiantes llegados de la metrópoli y no presenta un seguro complementario obligatorio; un estudiante en prácticas no remuneradas o de vacaciones dispone del formulario SE 988-03. Véase el seguro para estudiantes en el extranjero.

El cónyuge y los hijos son beneficiarios (ayants droit) del asegurado: cónyuge, pareja de PACS, concubino (concubinato notorio desde hace al menos 12 meses), hijos y nietos a cargo hasta los 18 años, o hasta los 21 años si siguen estudiando, y, según los ingresos, los padres. No deben tener cobertura obligatoria personal; los derechos corren a partir de la recepción del expediente completo. Un beneficiario que viene solo al territorio mientras el asegurado permanece en la metrópoli o en un DOM (departamento de ultramar) presenta el SE 988-05. Véase el seguro para familias expatriadas.

El jubilado titular de una pensión del régimen metropolitano pide el formulario SE 988-06 a su caja de jubilación: la parte A la rellena la caja metropolitana, la CAFAT completa la parte B, y el pensionista se inscribe con sus beneficiarios que viven con él. Para los funcionarios y militares jubilados, el CLEISS indica que hay que comunicar el traslado de residencia al centro de gestión de las pensiones antes de la salida. En una estancia en la metrópoli, la asistencia del pensionista inscrito la reembolsa la caja que abona la pensión, previa presentación del título de pensión; una hospitalización de más de un mes supone un acuerdo médico previo. El cónyuge no pensionista no está cubierto en Francia, y se aconseja un seguro. Un autónomo jubilado del territorio conserva sus derechos al RUAMM si ha sido dado de baja del registro de patentes, tiene al menos 62 años y cinco años de actividad en el lugar. Véase jubilación en Nueva Caledonia.

El metropolitano en estancia corta (vacaciones, misión, prácticas no remuneradas) pide el SE 988-03 a su caja antes de salir. La CAFAT reembolsa entonces, según la legislación caledonia, la asistencia inmediatamente necesaria durante la estancia; en caso de baja laboral, hay que avisar a la caja en 48 horas, que abona las indemnizaciones. Para una autorización de regreso, de traslado de residencia o de asistencia adecuada con el acuerdo de la caja, el formulario es el SE 988-04. Un seguro de viaje cubre lo que la CAFAT no asume, en particular los desplazamientos fuera del territorio.

El afiliado a la CFE: la Caisse des Français de l'étranger (el seguro de salud voluntario para franceses en el extranjero) ofrece una oferta principal, una oferta para jóvenes y una oferta para jubilados según su sitio. Los territorios figuran en la lista desplegable de países de residencia, sin condición particular indicada, y tanto el Seguro de Enfermedad como el CLEISS indican que los afiliados a la CFE que residen en el territorio envían a la CPAM de Seine-et-Marne las solicitudes de reembolso de la asistencia recibida en Francia. La elegibilidad de un residente y la articulación con la CAFAT quedan por confirmar con la CFE antes de cualquier adhesión; no sustituye la afiliación obligatoria de un asalariado o de un autónomo en activo.

El seguro complementario: la CAFAT indica que organismos mutualistas locales reciben las hojas de asistencia de sus afiliados, con excepción de la asistencia cubierta al 100 % por la CAFAT (vacunaciones obligatorias de los niños, maternidad, enfermedad prolongada). Un seguro complementario o un seguro desde el primer euro cubre todo o parte del ticket moderador y de los actos de tipos bajos; sus topes, franquicias y exclusiones determinan el gasto a cargo del asegurado.

La evacuación sanitaria la organiza la CAFAT previa solicitud del médico y dictamen de una comisión médica: garantías de pago de la asistencia y del alojamiento, alojamiento propuesto o reembolsado hasta 60 € al día, trayectos médicos reembolsados con receta, gastos de alojamiento, de comidas y de transporte del acompañante cubiertos en las mismas condiciones. El regreso urgente por motivo personal queda a cargo del paciente. Véase repatriación y asistencia.

El regreso a la metrópoli: la CAFAT recomienda pedir el número de seguridad social antes de la salida (asignado en las cuatro semanas siguientes a la presentación, ya que solo la CAFAT puede expedirlo) y un acuerdo de coordinación, y después contactar con la caja primaria del lugar de residencia. El Seguro de Enfermedad invita a contactar con la caja del lugar de residencia para recuperar la integridad de sus derechos. Las guías regreso a Francia y reducir el plazo de carencia completan este punto. La CAFAT pide también comunicar una salida definitiva o de más de seis meses para las prestaciones familiares.

• Consulta: se aplica un ticket moderador del 10 % a las consultas médicas, que se paga al profesional sanitario; los demás tipos figuran en el folleto de la CAFAT, que conviene consultar antes de la asistencia.
• Hospitalización: reembolsada por el RUAMM; el tercero pagador es posible en la metrópoli, en los departamentos de ultramar y en la Polinesia Francesa, donde los tipos de la CAFAT se aplican sobre la base de las tarifas de la Seguridad Social (o de la CPS polinesia).
• Medicamentos: la farmacia forma parte de las prestaciones de enfermedad-cirugía, a los tipos del folleto; las vacunaciones obligatorias de los niños están cubiertas al 100 %.
• Dental: la asistencia dental está incluida en las prestaciones de enfermedad-cirugía del RUAMM; los tipos detallados figuran en el folleto de la CAFAT, que las páginas leídas no reproducen.
• Óptica: las páginas leídas no detallan la cobertura de las gafas y las lentillas; la CAFAT publica sus tipos en un folleto, y aquí no se cita ningún tipo por falta de lectura directa.
• Maternidad: cubiertos al 100 % de los tipos de responsabilidad de la CAFAT, el seguimiento del embarazo, los exámenes reconocidos, la hospitalización del parto y diez sesiones de rehabilitación posnatal; los demás gastos (farmacia, exámenes no reconocidos, preparación al parto) siguen los tipos de la enfermedad-cirugía.
• Enfermedad prolongada: 32 enfermedades enumeradas, asistencia vinculada reembolsada al 100 %, sin adelanto de gastos.
• Asistencia en el extranjero: solo se reembolsan las hospitalizaciones de al menos una noche por asistencia imprevista y urgente, dentro del límite de las tarifas y tipos de la CAFAT.

La guía de los reembolsos y la página seguro de salud para expatriados ofrecen referencias generales; Expavy ayuda a contrastar estas opciones con su situación.