Kostenerstattung in Neukaledonien: Wer was erstattet, je nach Situation

Neukaledonien verfügt über ein vom System des Mutterlands getrenntes Sozialschutzsystem, das von der CAFAT verwaltet wird. Das CLEISS (Zentrum für europäische und internationale Verbindungen der Sozialversicherung) stellt klar, dass, sobald dort eine berufliche Tätigkeit ausgeübt wird, das neukaledonische Recht gilt, außer bei Entsendung. Die Koordinierung mit dem Mutterland beruht auf dem Dekret Nr. 2002-1371 vom 19. November 2002, das am 1. Dezember 2002 in Kraft getreten ist und unabhängig von der Staatsangehörigkeit gilt: Es sieht als Regel das System des Tätigkeitsorts vor, Ausnahmen (Entsandte, fliegendes Personal, Beamte), die Übernahme unmittelbar notwendiger Behandlungen bei vorübergehendem Aufenthalt, die Zusammenrechnung der Versicherungszeiten und die Beibehaltung der Renten unabhängig vom Wohnort. Es ist also kein Sozialversicherungsabkommen zwischen zwei Staaten. Die Website der Assurance Maladie (französische gesetzliche Krankenversicherung) führt Neukaledonien allerdings in der Liste der Territorien auf, für die Bestimmungen zur Übernahme von Rentnern und Familienangehörigen bestehen.

Die Begriffe Eigenanteil und Selbstbeteiligung helfen beim Lesen der Tarife. Die Seite Gesundheitssystem in Neukaledonien beschreibt die Systeme und die Krankenhäuser.

Der Angestellte mit lokalem Vertrag wird von seinem Arbeitgeber bei der CAFAT gemeldet und gehört zum RUAMM. Seine Ansprüche bestehen für 1, 3 oder 6 Monate (oder ein Jahr bei jahresbezogenen Ansprüchen) je nach nachgewiesenen Arbeitsstunden oder nachgewiesenem Gehalt; der erste Beschäftigungsmonat eröffnet keine Erstattung, außer für Auszubildende, Praktikanten der Berufsbildung und Freiwillige des Zivildienstes. Ein Angestellter aus dem Mutterland legt das Formular SE 988-02 (Bescheinigung über die Zusammenrechnung der Versicherungszeiten) mit seinen sechs letzten Gehaltsabrechnungen vor. Siehe das Glossar zum lokalen Vertrag.

Der entsandte Angestellte eines Arbeitgebers aus dem Mutterland bleibt für 2 Jahre, um 2 Jahre verlängerbar, dem französischen System unterstellt, mit dem Formular SE 988-01, das von der Urssaf (französische Einzugsstelle der Sozialversicherungsbeiträge) oder der Anschlusskasse ausgestellt wird (CLEISS); die CAFAT verlangt das SE 988-07 mit dem SE 988-01. Darüber hinaus, oder wenn die Bedingungen nicht mehr erfüllt sind, gehört der Angestellte zum örtlichen System. Die Regelung für Langzeiterkrankungen (ALD) des Mutterlands gilt vor Ort nicht: Der Antrag auf Langzeiterkrankung wird von einem Arzt beim ärztlichen Dienst der CAFAT gestellt. Siehe Entsandt oder Expatriate.

Der Staatsbedienstete: Die CAFAT verwaltet die Pflichtkrankenversicherung der Beamten, ohne Wartefrist, und das Koordinierungsdekret sieht für Beamte Ausnahmen von der Regel des Tätigkeitsorts vor (CLEISS). Die gelesenen Seiten beschreiben nicht im Einzelnen die Zuordnung eines vor Ort eingesetzten Staatsbediensteten: Sie hängt von seinem Status und der Dauer des Einsatzes ab und ist vor der Abreise bei der Personalabteilung und der CAFAT zu bestätigen.

Der Selbstständige ist ohne Wohnsitzbedingung beim RUAMM angemeldet, sobald er im Territorium tätig ist, und ohne Wartefrist, wenn seine Beiträge aktuell sind. Bei vollständiger Integration werden alle Behandlungen zu den Sätzen des RUAMM erstattet; bei teilweiser Integration nur die zu 100 % übernommenen Behandlungen (Langzeiterkrankung, Langzeitkrankenhausaufenthalt, medizinische Evakuierungen): Konsultationen zum Beispiel gehen zu seinen Lasten. Ein aktiver Selbstständiger kann weder mitversicherter Angehöriger noch freiwillig Versicherter sein.

Der Studierende unter 28 Jahren, der im Territorium studiert, schließt die Studierendenversicherung der CAFAT ab: Der Grundbeitrag wird auf dem 50-Fachen des Stunden-SMG berechnet (in der Größenordnung von 49.000 F CFP für ein Studienjahr), für Stipendiaten und Bezieher der medizinischen Hilfe zu 100 % von der Provinz übernommen. Die Ansprüche enden bei Studienunterbrechung. Ein Studierender, der bereits als unterhaltsberechtigtes Kind unter 21 Jahren eines Versicherten abgesichert ist, muss keine Versicherung abschließen. Die eingesehene Seite behandelt nicht speziell Studierende aus dem Mutterland und nennt keine Pflicht-Zusatzversicherung; ein Studierender im unbezahlten Praktikum oder in den Ferien kann das Formular SE 988-03 nutzen. Siehe die Versicherung für Studierende im Ausland.

Ehepartner und Kinder sind mitversicherte Angehörige des Versicherten: Ehegatte, PACS-Partner, Lebensgefährte (nachgewiesene Lebensgemeinschaft seit mindestens 12 Monaten), unterhaltsberechtigte Kinder und Enkel bis 18 Jahre oder bis 21 Jahre, wenn sie studieren, und, unter Einkommensbedingungen, die Eltern. Sie dürfen keine eigene Pflichtversicherung haben; die Ansprüche laufen ab Eingang der vollständigen Unterlagen. Ein mitversicherter Angehöriger, der allein ins Territorium kommt, während der Versicherte im Mutterland oder in einem Überseedepartement bleibt, legt das SE 988-05 vor. Siehe die Versicherung für Expat-Familien.

Der Rentner, der eine Rente des Systems des Mutterlands bezieht, fordert bei seiner Rentenkasse das Formular SE 988-06 an: Teil A wird von der Kasse des Mutterlands ausgefüllt, die CAFAT ergänzt Teil B, und der Rentner wird mit seinen mit ihm lebenden mitversicherten Angehörigen eingetragen. Für pensionierte Beamte und Soldaten rät das CLEISS, den Wohnsitzwechsel vor der Abreise dem Rentenverwaltungszentrum zu melden. Bei einem Aufenthalt im Mutterland werden die Behandlungen des eingetragenen Rentners von der Kasse erstattet, die die Rente zahlt, gegen Vorlage des Rentenausweises; ein Krankenhausaufenthalt von mehr als einem Monat setzt eine vorherige ärztliche Zustimmung voraus. Der nicht rentenberechtigte Ehegatte ist in Frankreich nicht abgesichert, eine Versicherung wird empfohlen. Ein pensionierter Selbstständiger des Territoriums behält seine Ansprüche beim RUAMM, wenn er aus dem Gewerberegister gestrichen ist, mindestens 62 Jahre alt ist und fünf Jahre Tätigkeit vor Ort hat. Siehe Ruhestand in Neukaledonien.

Die Person aus dem Mutterland bei kurzem Aufenthalt (Urlaub, Dienstreise, unbezahltes Praktikum) fordert vor der Abreise bei ihrer Kasse das SE 988-03 an. Die CAFAT erstattet dann nach neukaledonischem Recht die unmittelbar notwendigen Behandlungen während des Aufenthalts; bei Arbeitsunterbrechung muss die eigene Kasse innerhalb von 48 Stunden benachrichtigt werden, die die Entschädigungen zahlt. Für eine Rückkehrgenehmigung, einen Wohnsitzwechsel oder angemessene Behandlungen mit Zustimmung der Kasse ist das Formular das SE 988-04. Eine Reiseversicherung deckt, was die CAFAT nicht übernimmt, insbesondere Reisen außerhalb des Territoriums.

Das CFE-Mitglied: Die Caisse des Français de l’Étranger (CFE, Krankenkasse für Französinnen und Franzosen im Ausland) bietet laut ihrer Website ein Hauptangebot, ein Angebot für Jüngere und ein Angebot für Rentner. Die Territorien stehen in der Auswahlliste der Wohnsitzländer, ohne besondere Bedingung, und die Assurance Maladie wie auch das CLEISS geben an, dass CFE-Mitglieder, die im Territorium wohnen, die Erstattungsanträge für in Frankreich erhaltene Behandlungen an die CPAM Seine-et-Marne senden. Die Berechtigung eines Einwohners und das Zusammenspiel mit der CAFAT sind vor jedem Beitritt bei der CFE zu bestätigen; sie ersetzt nicht die Pflichtanmeldung eines aktiv Beschäftigten oder Selbstständigen.

Die Zusatzversicherung: Die CAFAT gibt an, dass örtliche Einrichtungen auf Gegenseitigkeit die Behandlungsscheine ihrer Mitglieder entgegennehmen, mit Ausnahme der von der CAFAT zu 100 % übernommenen Behandlungen (Pflichtimpfungen der Kinder, Mutterschaft, Langzeiterkrankung). Eine Zusatzversicherung oder Versicherung ab dem ersten Euro deckt die Selbstbeteiligung und Leistungen mit niedrigen Sätzen ganz oder teilweise; ihre Höchstbeträge, Selbstbehalte und Ausschlüsse bestimmen den Eigenanteil.

Die medizinische Evakuierung wird von der CAFAT nach Antrag des Arztes und Stellungnahme einer medizinischen Kommission organisiert: Zahlungsgarantien für Behandlung und Unterkunft, vorgeschlagene oder bis zu 60 € pro Tag erstattete Unterkunft, auf Verordnung erstattete medizinische Fahrten, Unterkunft, Verpflegung und Transport der Begleitperson unter denselben Bedingungen übernommen. Die dringende Rückkehr aus persönlichen Gründen geht zulasten des Patienten. Siehe Rückführung und Assistance.

Die Rückkehr ins Mutterland: Die CAFAT empfiehlt, vor der Abreise die Sozialversicherungsnummer zu beantragen (innerhalb von vier Wochen nach Einreichung vergeben, da nur die CAFAT sie ausstellen kann) sowie eine Koordinierungsvereinbarung, und dann die Kasse des Wohnorts zu kontaktieren. Die Assurance Maladie rät, Kontakt mit der Kasse des Wohnorts aufzunehmen, um die vollständigen Ansprüche wiederzuerlangen. Die Leitfäden zur Rückkehr nach Frankreich und zum Verkürzen der Wartezeit ergänzen diesen Punkt. Die CAFAT bittet außerdem, einen endgültigen Wegzug oder einen Wegzug von mehr als sechs Monaten wegen der Familienleistungen zu melden.

• Konsultation: Bei ärztlichen Konsultationen gilt eine Selbstbeteiligung von 10 %, die an die Gesundheitsfachkraft gezahlt wird; die übrigen Sätze stehen im Faltblatt der CAFAT, das man vor der Behandlung einsehen sollte.
• Krankenhausaufenthalt: vom RUAMM erstattet; die direkte Abrechnung (Tiers payant) ist im Mutterland, in den Überseedepartements und in Französisch-Polynesien möglich, wo die Sätze der CAFAT auf der Grundlage der Tarife der Sozialversicherung (oder der polynesischen CPS) angewendet werden.
• Medikamente: Die Apotheke gehört zu den Leistungen Krankheit-Chirurgie, zu den Sätzen des Faltblatts; die Pflichtimpfungen der Kinder werden zu 100 % übernommen.
• Zahnbehandlung: Zahnbehandlungen sind in den Leistungen Krankheit-Chirurgie des RUAMM enthalten; die detaillierten Sätze stehen im Faltblatt der CAFAT, das die gelesenen Seiten nicht wiedergeben.
• Optik: Die gelesenen Seiten beschreiben die Übernahme von Brillen und Kontaktlinsen nicht im Einzelnen; die CAFAT veröffentlicht ihre Sätze in einem Faltblatt, und mangels direkter Lektüre wird hier kein Satz genannt.
• Mutterschaft: zu 100 % der Haftungssätze der CAFAT übernommen werden die Schwangerschaftsvorsorge, die anerkannten Untersuchungen, der Krankenhausaufenthalt der Entbindung und zehn Sitzungen der Rückbildung nach der Geburt; die übrigen Kosten (Apotheke, nicht anerkannte Untersuchungen, Geburtsvorbereitung) folgen den Sätzen von Krankheit-Chirurgie.
• Langzeiterkrankung: 32 aufgelistete Erkrankungen, damit verbundene Behandlungen zu 100 % erstattet, ohne Vorauszahlung.
• Behandlungen im Ausland: Erstattet werden nur Krankenhausaufenthalte von mindestens einer Nacht für unvorhergesehene und dringende Behandlungen, im Rahmen der Tarife und Sätze der CAFAT.

Der Leitfaden zu den Erstattungen und die Seite Krankenversicherung für Expats geben allgemeine Orientierung; Expavy hilft, diese Optionen mit der eigenen Situation abzugleichen.