Reembolso dos cuidados na Nova Caledónia: quem reembolsa o quê consoante a sua situação

A Nova Caledónia dispõe de um regime de proteção social distinto do regime metropolitano, gerido pela CAFAT. O CLEISS (Centro francês de ligações europeias e internacionais de segurança social) precisa que, desde que uma atividade profissional aí seja exercida, se aplica a legislação caledónia, salvo destacamento. A coordenação com a metrópole assenta no decreto n.º 2002-1371, de 19 de novembro de 2002, entrado em vigor a 1 de dezembro de 2002, que se aplica seja qual for a nacionalidade: prevê o regime do local de atividade como regra, exceções (destacados, pessoal navegante, funcionários), a cobertura dos cuidados imediatamente necessários em estadia temporária, a totalização dos períodos de seguro e a manutenção das pensões seja qual for o local de residência. Não é, portanto, uma convenção de segurança social entre dois Estados. O sítio da Assurance Maladie (o seguro de saúde público francês) inclui, no entanto, a Nova Caledónia na lista dos territórios para os quais existem disposições de cobertura dos reformados e dos membros da família.

As noções de valor a cargo do segurado e de ticket moderador ajudam a ler as tabelas. A página sistema de saúde na Nova Caledónia descreve os regimes e os hospitais.

O assalariado em contrato local é declarado à CAFAT pela sua entidade patronal e depende do RUAMM. Os seus direitos são abertos por 1, 3 ou 6 meses (ou um ano em direitos anualizados) consoante as horas de trabalho ou o salário justificados; o primeiro mês de atividade não abre qualquer reembolso, exceto para os aprendizes, estagiários da formação profissional e voluntários do serviço cívico. Um assalariado vindo da metrópole apresenta o formulário SE 988-02 (atestado de totalização dos períodos de seguro) com os seus seis últimos recibos de vencimento. Veja o glossário do contrato local.

O assalariado destacado por uma entidade patronal da metrópole continua sujeito ao regime francês durante 2 anos, renováveis por 2 anos, com o formulário SE 988-01 emitido pela Urssaf (o organismo francês de cobrança das contribuições sociais) ou pela caixa de filiação (CLEISS); a CAFAT pede o SE 988-07 com o SE 988-01. Para além disso, ou se as condições deixarem de estar reunidas, o assalariado depende do regime local. O dispositivo das doenças de longa duração metropolitano não se aplica no local: o pedido de doença prolongada é feito por um médico junto do controlo médico da CAFAT. Veja destacado ou expatriado.

O agente do Estado: a CAFAT gere a cobertura de doença obrigatória dos funcionários, sem prazo de espera, e o decreto de coordenação prevê exceções à regra do local de atividade para os funcionários (CLEISS). As páginas lidas não detalham a filiação de um agente do Estado colocado no local: depende do seu estatuto e da duração da colocação, e confirma-se junto do serviço de recursos humanos e da CAFAT antes da partida.

O independente está filiado no RUAMM sem condição de residência desde que exerça no território, e sem prazo de espera se estiver em dia com as contribuições. Em integração completa, todos os cuidados são reembolsados às taxas do RUAMM; em integração parcial, apenas os cuidados cobertos a 100 % (doença prolongada, internamento de longa duração, evacuações sanitárias) o são: as consultas, por exemplo, ficam a seu cargo. Um independente em atividade não pode ser nem beneficiário nem segurado voluntário.

O estudante com menos de 28 anos que estuda no território subscreve o seguro de estudantes da CAFAT: a contribuição de base é calculada sobre 50 vezes o SMG horário (da ordem de 49 000 F CFP para um ano de estudos), suportada a 100 % pela província para os bolseiros e os beneficiários da ajuda médica. Os direitos cessam em caso de interrupção dos estudos. Um estudante já coberto como filho a cargo com menos de 21 anos de um segurado não tem de subscrever. A página consultada não trata especificamente dos estudantes vindos da metrópole e não apresenta seguro complementar obrigatório; um estudante em estágio não remunerado ou de férias dispõe do formulário SE 988-03. Veja o seguro de estudante no estrangeiro.

O cônjuge e os filhos são beneficiários do segurado: cônjuge, parceiro de PACS, pessoa em união de facto (união de facto notória há pelo menos 12 meses), filhos e netos a cargo até aos 18 anos, ou até aos 21 anos se prosseguirem estudos, e, mediante condições de rendimentos, os pais. Não devem ter cobertura obrigatória pessoal; os direitos contam a partir da receção do processo completo. Um beneficiário que vem sozinho para o território enquanto o segurado permanece na metrópole ou num DOM apresenta o SE 988-05. Veja o seguro para famílias expatriadas.

O reformado titular de uma pensão do regime metropolitano pede o formulário SE 988-06 à sua caixa de reforma: a parte A é preenchida pela caixa metropolitana, a CAFAT completa a parte B, e o pensionista é inscrito com os seus beneficiários que vivem com ele. Para os funcionários e militares reformados, o CLEISS indica que se deve assinalar a transferência de residência ao centro de gestão das reformas antes da partida. Em estadia na metrópole, os cuidados do pensionista inscrito são reembolsados pela caixa que paga a pensão, mediante apresentação do título de pensão; um internamento de mais de um mês pressupõe um acordo médico prévio. O cônjuge não pensionista não está coberto em França, e um seguro é aconselhado. Um independente reformado do território mantém os seus direitos ao RUAMM se tiver sido riscado do rol das licenças, tiver pelo menos 62 anos e cinco anos de atividade no local. Veja reforma na Nova Caledónia.

O metropolitano em estadia curta (férias, missão, estágio não remunerado) pede o SE 988-03 à sua caixa antes de partir. A CAFAT reembolsa então, segundo a legislação caledónia, os cuidados imediatamente necessários durante a estadia; em caso de baixa, é preciso avisar a sua caixa em 48 horas, que paga os subsídios. Para uma autorização de regresso, de transferência de residência ou de cuidados adequados com o acordo da caixa, o formulário é o SE 988-04. Um seguro de viagem cobre o que a CAFAT não suporta, nomeadamente as deslocações para fora do território.

O aderente da CFE: a Caisse des Français de l’Étranger (CFE), caixa de segurança social dos franceses expatriados, propõe uma oferta principal, uma oferta para jovens e uma oferta para reformados, cada uma com uma contribuição que depende da idade e da situação familiar,. Os territórios figuram na lista suspensa dos países de residência, sem condição particular indicada, e a Assurance Maladie, tal como o CLEISS, indicam que os aderentes da CFE que residem no território enviam para a CPAM da Seine-et-Marne os pedidos de reembolso dos cuidados recebidos em França. A elegibilidade de um residente e a articulação com a CAFAT continuam a confirmar junto da CFE antes de qualquer adesão; não substitui a filiação obrigatória de um assalariado ou de um independente em atividade.

O seguro complementar: a CAFAT indica que organismos mutualistas locais recebem as folhas de cuidados dos seus aderentes, com exceção dos cuidados cobertos a 100 % pela CAFAT (vacinas obrigatórias das crianças, maternidade, doença prolongada). Um seguro complementar ou um seguro ao 1.º euro cobre a totalidade ou parte do ticket moderador e dos atos com taxas baixas; os seus tetos, franquias e exclusões determinam o valor a cargo do segurado.

A evacuação sanitária é organizada pela CAFAT após pedido do médico e parecer de uma comissão médica: garantias de pagamento dos cuidados e do alojamento, alojamento proposto ou reembolsado até 60 € por dia, deslocações médicas reembolsadas mediante receita, despesas de alojamento, de refeições e de transporte do acompanhante suportadas nas mesmas condições. O regresso urgente por razão pessoal fica a cargo do doente. Veja repatriamento e assistência.

O regresso à metrópole: a CAFAT recomenda pedir o seu número de segurança social antes da partida (atribuído nas quatro semanas seguintes à entrega, porque só a CAFAT o pode emitir) e um acordo de coordenação, e depois contactar a caixa primária do local de residência. A Assurance Maladie convida a contactar a caixa do local de residência para recuperar a totalidade dos seus direitos. Os guias regresso a França e reduzir o período de carência completam este ponto. A CAFAT pede também que se assinale uma partida definitiva ou de mais de seis meses para as prestações familiares.

• Consulta: aplica-se um ticket moderador de 10 % às consultas médicas, pago ao profissional de saúde; as outras taxas constam do folheto da CAFAT, a consultar antes dos cuidados.
• Internamento: reembolsado pelo RUAMM; o terceiro pagador é possível na metrópole, nos departamentos ultramarinos e na Polinésia Francesa, onde as taxas da CAFAT se aplicam com base nas tarifas da Segurança Social (ou da CPS polinésia).
• Medicamentos: a farmácia faz parte das prestações de doença-cirurgia, às taxas do folheto; as vacinas obrigatórias das crianças são cobertas a 100 %.
• Dentário: os cuidados dentários estão incluídos nas prestações de doença-cirurgia do RUAMM; as taxas detalhadas constam do folheto da CAFAT, que as páginas lidas não reproduzem.
• Ótica: as páginas lidas não detalham a cobertura de óculos e lentes; a CAFAT publica as suas taxas num folheto, e nenhuma taxa é aqui citada por falta de leitura direta.
• Maternidade: cobertos a 100 % das taxas de responsabilidade da CAFAT, o acompanhamento da gravidez, os exames reconhecidos, o internamento do parto e dez sessões de reabilitação pós-natal; as outras despesas (farmácia, exames não reconhecidos, preparação para o parto) seguem as taxas da doença-cirurgia.
• Doença prolongada: 32 doenças listadas, cuidados associados reembolsados a 100 %, sem adiantamento de despesas.
• Cuidados no estrangeiro: apenas os internamentos de pelo menos uma noite para cuidados imprevistos e urgentes são reembolsados, dentro do limite das tarifas e taxas da CAFAT.

O guia dos reembolsos e a página seguro de saúde para expatriados dão referências gerais; a Expavy ajuda a confrontar estas opções com a sua situação.