Rimborso delle cure in Nuova Caledonia: chi rimborsa cosa a seconda della situazione

La Nuova Caledonia dispone di un regime di protezione sociale distinto dal regime metropolitano, gestito dalla CAFAT. Il CLEISS (il Centro di collegamento europeo e internazionale di sicurezza sociale, organismo pubblico francese) precisa che, non appena vi è esercitata un’attività professionale, si applica la legislazione neocaledone, salvo distacco. Il coordinamento con la Francia metropolitana poggia sul decreto n. 2002-1371 del 19 novembre 2002, entrato in vigore il 1° dicembre 2002, che si applica qualunque sia la nazionalità: prevede come regola il regime del luogo di attività, eccezioni (distaccati, personale navigante, funzionari), la presa in carico delle cure immediatamente necessarie durante un soggiorno temporaneo, la totalizzazione dei periodi di assicurazione e il mantenimento delle pensioni qualunque sia il luogo di residenza. Non è quindi una convenzione di sicurezza sociale tra due Stati. Il sito dell’Assurance Maladie (l’assicurazione malattia pubblica francese) include tuttavia la Nuova Caledonia nell’elenco dei territori per i quali esistono disposizioni di presa in carico dei pensionati e dei familiari.

Le nozioni di quota a carico e di ticket moderatore aiutano a leggere le tabelle di rimborso. La pagina sistema sanitario in Nuova Caledonia descrive i regimi e gli ospedali.

Il dipendente con contratto locale è dichiarato alla CAFAT dal datore di lavoro e rientra nel RUAMM. I suoi diritti sono aperti per 1, 3 o 6 mesi (o un anno con diritti annualizzati) a seconda delle ore di lavoro o dello stipendio giustificati; il primo mese di attività non apre alcun rimborso, salvo per gli apprendisti, i tirocinanti della formazione professionale e i volontari del servizio civile. Un dipendente proveniente dalla Francia metropolitana presenta il modulo SE 988-02 (attestazione di totalizzazione dei periodi di assicurazione) con le sue ultime sei buste paga. Si veda il glossario sul contratto locale.

Il dipendente distaccato da un datore di lavoro della Francia metropolitana resta soggetto al regime francese per una durata di 2 anni, rinnovabile per 2 anni, con il modulo SE 988-01 rilasciato dall’Urssaf (l’organismo francese che riscuote i contributi previdenziali) o dalla cassa di affiliazione (CLEISS); la CAFAT richiede il SE 988-07 con il SE 988-01. Oltre tale termine, o se le condizioni non sono più soddisfatte, il dipendente rientra nel regime locale. Il dispositivo delle affezioni di lunga durata metropolitano non si applica in loco: la richiesta di lunga malattia è presentata da un medico al controllo medico della CAFAT. Si veda distaccato o espatriato.

L’agente dello Stato: la CAFAT gestisce la copertura malattia obbligatoria dei funzionari, senza tempo di attesa, e il decreto di coordinamento prevede eccezioni alla regola del luogo di attività per i funzionari (CLEISS). Le pagine lette non dettagliano l’affiliazione di un agente dello Stato assegnato in loco: dipende dal suo status e dalla durata dell’assegnazione, e si conferma presso il servizio risorse umane e la CAFAT prima della partenza.

Il lavoratore autonomo è iscritto al RUAMM senza condizione di residenza purché eserciti nel territorio, e senza tempo di attesa se è in regola con i contributi. In integrazione completa, tutte le cure sono rimborsate alle aliquote del RUAMM; in integrazione parziale, lo sono solo le cure prese in carico al 100% (lunga malattia, ricovero di lunga durata, evacuazioni sanitarie): le visite, per esempio, restano a suo carico. Un autonomo in attività non può essere né avente diritto né assicurato volontario.

Lo studente sotto i 28 anni che studia nel territorio sottoscrive l’assicurazione studenti della CAFAT: il contributo di base è calcolato su 50 volte lo SMG orario (dell’ordine di 49.000 F CFP per un anno di studi), preso in carico al 100% dalla provincia per i borsisti e i beneficiari dell’aiuto medico. I diritti cessano in caso di interruzione degli studi. Uno studente già coperto come figlio a carico di meno di 21 anni di un assicurato non deve sottoscrivere. La pagina consultata non tratta specificamente gli studenti provenienti dalla Francia metropolitana e non presenta una complementare obbligatoria; uno studente in tirocinio non retribuito o in vacanza dispone del modulo SE 988-03. Si veda l’assicurazione studenti all’estero.

Il coniuge e i figli sono aventi diritto dell’assicurato: coniuge, partner di PACS, convivente (convivenza notoria da almeno 12 mesi), figli e nipoti a carico fino a 18 anni, o fino a 21 anni se proseguono gli studi, e, a condizioni di reddito, i genitori. Non devono avere una copertura obbligatoria personale; i diritti decorrono dalla ricezione della pratica completa. Un avente diritto che arriva da solo nel territorio mentre l’assicurato resta nella Francia metropolitana o in un DOM presenta il SE 988-05. Si veda l’assicurazione famiglia espatriata.

Il pensionato titolare di una pensione del regime metropolitano richiede il modulo SE 988-06 alla propria cassa pensionistica: la parte A è compilata dalla cassa metropolitana, la CAFAT completa la parte B, e il pensionato è iscritto con i suoi aventi diritto che vivono con lui. Per i funzionari e i militari in pensione, il CLEISS indica di segnalare il trasferimento di residenza al centro di gestione delle pensioni prima della partenza. Durante un soggiorno nella Francia metropolitana, le cure del pensionato iscritto sono rimborsate dalla cassa che versa la pensione, su presentazione del titolo di pensione; un ricovero di più di un mese presuppone un accordo medico preventivo. Il coniuge non pensionato non è coperto in Francia, ed è consigliata un’assicurazione. Un autonomo in pensione del territorio mantiene i suoi diritti al RUAMM se è cancellato dal ruolo delle patenti, ha almeno 62 anni e cinque anni di attività in loco. Si veda pensione in Nuova Caledonia.

Il cittadino della Francia metropolitana in soggiorno breve (vacanza, missione, tirocinio non retribuito) richiede il SE 988-03 alla propria cassa prima di partire. La CAFAT rimborsa allora, secondo la legislazione neocaledone, le cure immediatamente necessarie durante il soggiorno; in caso di astensione dal lavoro, occorre avvisare la propria cassa entro 48 ore, che versa le indennità. Per un’autorizzazione di rientro, di trasferimento di residenza o di cure adeguate con l’accordo della cassa, il modulo è il SE 988-04. Un’ assicurazione di viaggio copre ciò che la CAFAT non prende in carico, in particolare gli spostamenti fuori dal territorio.

L’aderente alla CFE: la Caisse des Français de l’Étranger (CFE, l’assicurazione malattia volontaria francese per gli espatriati) propone un’offerta principale, un’offerta giovani e un’offerta pensionati secondo il suo sito. I territori figurano nel menu a tendina dei paesi di residenza, senza condizione particolare indicata, e l’Assurance Maladie come il CLEISS indicano che gli aderenti alla CFE che risiedono nel territorio inviano alla CPAM della Seine-et-Marne le richieste di rimborso delle cure ricevute in Francia. L’idoneità di un residente e il coordinamento con la CAFAT restano da confermare presso la CFE prima di qualsiasi adesione; non sostituisce l’iscrizione obbligatoria di un dipendente o di un autonomo in attività.

La complementare: la CAFAT indica che enti mutualistici locali ricevono i fogli di cura dei propri aderenti, ad eccezione delle cure prese in carico al 100% dalla CAFAT (vaccinazioni obbligatorie dei bambini, maternità, lunga malattia). Una complementare o un’assicurazione al primo euro copre in tutto o in parte il ticket moderatore e gli atti con aliquote basse; i suoi massimali, le sue franchigie e le sue esclusioni determinano la quota a carico.

L’evacuazione sanitaria è organizzata dalla CAFAT su richiesta del medico e dopo il parere di una commissione medica: garanzie di pagamento delle cure e dell’alloggio, alloggio proposto o rimborsato fino a 60 € al giorno, spostamenti medici rimborsati su prescrizione, spese di alloggio, pasti e trasporto dell’accompagnatore prese in carico alle stesse condizioni. Il rientro urgente per motivi personali resta a carico del paziente. Si veda rimpatrio e assistenza.

Il rientro nella Francia metropolitana: la CAFAT raccomanda di richiedere il proprio numero di previdenza sociale prima della partenza (attribuito entro le quattro settimane successive al deposito, perché solo la CAFAT può rilasciarlo) e un accordo di coordinamento, poi di contattare la cassa primaria del luogo di residenza. L’Assurance Maladie invita a mettersi in contatto con la cassa del luogo di residenza per ritrovare l’integralità dei propri diritti. Le guide ritorno in Francia e ridurre il periodo di carenza completano questo punto. La CAFAT chiede inoltre di segnalare una partenza definitiva o di più di sei mesi per le prestazioni familiari.

• Visita: si applica un ticket moderatore del 10% alle visite mediche, pagato al professionista sanitario; le altre aliquote figurano nell’opuscolo della CAFAT, da consultare prima delle cure.
• Ricovero: rimborsato dal RUAMM; il pagamento diretto (tiers payant) è possibile nella Francia metropolitana, nei dipartimenti d’oltremare e in Polinesia Francese, dove le aliquote della CAFAT si applicano sulla base delle tariffe della previdenza sociale (o della CPS polinesiana).
• Medicinali: la farmacia fa parte delle prestazioni di malattia-chirurgia, alle aliquote dell’opuscolo; le vaccinazioni obbligatorie dei bambini sono prese in carico al 100%.
• Cure dentarie: le cure dentarie sono incluse nelle prestazioni di malattia-chirurgia del RUAMM; le aliquote dettagliate figurano nell’opuscolo della CAFAT, che le pagine lette non riproducono.
• Ottica: le pagine lette non dettagliano la presa in carico di occhiali e lenti; la CAFAT pubblica le sue aliquote in un opuscolo, e nessuna aliquota è citata qui per mancanza di lettura diretta.
• Maternità: sono prese in carico al 100% delle aliquote di responsabilità della CAFAT il controllo della gravidanza, gli esami riconosciuti, il ricovero per il parto e dieci sedute di rieducazione postnatale; le altre spese (farmacia, esami non riconosciuti, preparazione al parto) seguono le aliquote della malattia-chirurgia.
• Lunga malattia: 32 malattie elencate, cure collegate rimborsate al 100%, senza anticipo delle spese.
• Cure all’estero: sono rimborsati solo i ricoveri di almeno una notte per cure impreviste e urgenti, entro il limite delle tariffe e delle aliquote della CAFAT.

La guida ai rimborsi e la pagina assicurazione sanitaria per espatriati forniscono punti di riferimento generali; Expavy aiuta a confrontare queste opzioni con la propria situazione.