Remboursement des soins en Nouvelle-Calédonie : qui rembourse quoi selon votre situation

La Nouvelle-Calédonie dispose d’un régime de protection sociale distinct du régime métropolitain, géré par la CAFAT. Le CLEISS précise que, dès qu’une activité professionnelle y est exercée, la législation calédonienne s’applique, sauf détachement. La coordination avec la métropole repose sur le décret n° 2002-1371 du 19 novembre 2002, entré en vigueur le 1^er décembre 2002, qui s’applique quelle que soit la nationalité : il prévoit le régime du lieu d’activité comme règle, des exceptions (détachés, personnel navigant, fonctionnaires), la prise en charge des soins immédiatement nécessaires en séjour temporaire, la totalisation des périodes d’assurance et le maintien des pensions quel que soit le lieu de résidence. Ce n’est donc pas une convention de sécurité sociale entre deux États. Le site de l’Assurance Maladie range toutefois la Nouvelle-Calédonie dans la liste des territoires pour lesquels existent des dispositions de prise en charge des retraités et des membres de la famille.

Les notions de reste à charge et de ticket modérateur aident à lire les barèmes. La page système de santé en Nouvelle-Calédonie décrit les régimes et les hôpitaux.

Le salarié en contrat local est déclaré à la CAFAT par son employeur et relève du RUAMM. Ses droits sont ouverts pour 1, 3 ou 6 mois (ou un an en droits annualisés) selon les heures de travail ou le salaire justifiés ; le premier mois d’activité n’ouvre aucun remboursement, sauf pour les apprentis, stagiaires de la formation professionnelle et volontaires du service civique. Un salarié venu de métropole présente le formulaire SE 988-02 (attestation de totalisation des périodes d’assurance) avec ses six derniers bulletins de salaire. Voir le glossaire du contrat local.

Le salarié détaché par un employeur de métropole reste soumis au régime français pendant une durée de 2 ans, renouvelable 2 ans, avec le formulaire SE 988-01 établi par l’Urssaf ou par la caisse d’affiliation (CLEISS) ; la CAFAT demande le SE 988-07 avec le SE 988-01. Au-delà, ou si les conditions ne sont plus remplies, le salarié relève du régime local. Le dispositif des affections de longue durée métropolitain ne s’applique pas sur place : la demande de longue maladie est faite par un médecin auprès du contrôle médical de la CAFAT. Voir détaché ou expatrié.

L’agent de l’État : la CAFAT gère la couverture maladie obligatoire des fonctionnaires, sans délai d’attente, et le décret de coordination prévoit des exceptions à la règle du lieu d’activité pour les fonctionnaires (CLEISS). Les pages lues ne détaillent pas le rattachement d’un agent de l’État affecté sur place : il dépend de son statut et de la durée de l’affectation, et se confirme auprès du service des ressources humaines et de la CAFAT avant le départ.

L’indépendant est affilié au RUAMM sans condition de résidence dès lors qu’il exerce sur le territoire, et sans délai d’attente s’il est à jour de ses cotisations. En intégration complète, tous les soins sont remboursés aux taux du RUAMM ; en intégration partielle, seuls les soins pris en charge à 100 % (longue maladie, hospitalisation de longue durée, évacuations sanitaires) le sont : les consultations, par exemple, restent à sa charge. Un indépendant en activité ne peut être ni ayant droit ni assuré volontaire.

L’étudiant de moins de 28 ans qui étudie sur le territoire souscrit l’assurance étudiants de la CAFAT : la cotisation de base est calculée sur 50 fois le SMG horaire (de l’ordre de 49 000 F CFP pour une année d’études), prise en charge à 100 % par la province pour les boursiers et les bénéficiaires de l’aide médicale. Les droits cessent en cas d’interruption des études. Un étudiant déjà couvert comme enfant à charge de moins de 21 ans d’un assuré n’a pas à souscrire. La page consultée ne traite pas spécifiquement des étudiants venus de métropole et ne présente pas de complémentaire obligatoire ; un étudiant en stage non rémunéré ou en vacances dispose du formulaire SE 988-03. Voir l’assurance étudiant à l’étranger.

Le conjoint et les enfants sont ayants droit de l’assuré : conjoint, partenaire de PACS, concubin (concubinage notoire depuis au moins 12 mois), enfants et petits-enfants à charge jusqu’à 18 ans, ou jusqu’à 21 ans s’ils poursuivent des études, et, sous conditions de revenus, les parents. Ils ne doivent pas avoir de couverture obligatoire personnelle ; les droits courent à compter de la réception du dossier complet. Un ayant droit qui vient seul sur le territoire alors que l’assuré reste en métropole ou dans un DOM présente le SE 988-05. Voir l’assurance famille expatriée.

Le retraité titulaire d’une pension du régime métropolitain demande le formulaire SE 988-06 à sa caisse de retraite : la partie A est remplie par la caisse métropolitaine, la CAFAT complète la partie B, et le pensionné est inscrit avec ses ayants droit qui vivent avec lui. Pour les fonctionnaires et militaires retraités, le CLEISS indique de signaler le transfert de résidence au centre de gestion des retraites avant le départ. En séjour en métropole, les soins du pensionné inscrit sont remboursés par la caisse qui verse la pension, sur présentation du titre de pension ; une hospitalisation de plus d’un mois suppose un accord médical préalable. Le conjoint non pensionné n’est pas couvert en France, et une assurance est conseillée. Un indépendant retraité du territoire garde ses droits au RUAMM s’il est radié du rôle des patentes, a au moins 62 ans et cinq années d’activité sur place. Voir retraite en Nouvelle-Calédonie.

Le métropolitain en séjour court (vacances, mission, stage non rémunéré) demande le SE 988-03 à sa caisse avant de partir. La CAFAT rembourse alors, selon la législation calédonienne, les soins immédiatement nécessaires pendant le séjour ; en cas d’arrêt de travail, il faut prévenir sa caisse sous 48 heures, qui verse les indemnités. Pour une autorisation de retour, de transfert de résidence ou de soins appropriés avec l’accord de la caisse, le formulaire est le SE 988-04. Une assurance voyage couvre ce que la CAFAT ne prend pas en charge, notamment les déplacements hors du territoire.

L’adhérent de la CFE : la Caisse des Français de l’Étranger propose une offre principale, une offre jeunes et une offre retraités, dont les cotisations sont publiées sur son site. Les territoires figurent dans la liste déroulante des pays de résidence, sans condition particulière indiquée, et l’Assurance Maladie comme le CLEISS indiquent que les adhérents de la CFE qui résident sur le territoire envoient à la CPAM de Seine-et-Marne les demandes de remboursement des soins reçus en France. L’éligibilité d’un résident et l’articulation avec la CAFAT restent à confirmer auprès de la CFE avant toute adhésion ; elle ne remplace pas l’affiliation obligatoire d’un salarié ou d’un indépendant en activité.

La complémentaire : la CAFAT indique que des organismes mutualistes locaux reçoivent les feuilles de soins de leurs adhérents, à l’exception des soins pris en charge à 100 % par la CAFAT (vaccinations obligatoires des enfants, maternité, longue maladie). Une complémentaire ou une assurance au 1er euro couvre tout ou partie du ticket modérateur et des actes aux taux faibles ; ses plafonds, franchises et exclusions déterminent le reste à charge.

L’évacuation sanitaire est organisée par la CAFAT après demande du médecin et avis d’une commission médicale : garanties de paiement des soins et de l’hébergement, hébergement proposé ou remboursé jusqu’à 60 € par jour, trajets médicaux remboursés sur ordonnance, frais d’hébergement, de repas et de transport de l’accompagnateur pris en charge dans les mêmes conditions. Le retour d’urgence pour raison personnelle reste à la charge du patient. Voir rapatriement et assistance.

Le retour en métropole : la CAFAT recommande de demander son numéro de sécurité sociale avant le départ (attribué dans les quatre semaines suivant le dépôt, car seule la CAFAT peut le délivrer) et un accord de coordination, puis de contacter la caisse primaire du lieu de résidence. L’Assurance Maladie invite à prendre contact avec la caisse du lieu de résidence pour retrouver l’intégralité de ses droits. Les guides retour en France et réduire le délai de carence complètent ce point. La CAFAT demande aussi de signaler un départ définitif ou de plus de six mois pour les prestations familiales.

• Consultation : un ticket modérateur de 10 % s’applique aux consultations médicales, réglé au professionnel de santé ; les autres taux figurent dans le dépliant de la CAFAT, à consulter avant les soins.
• Hospitalisation : remboursée par le RUAMM ; le tiers payant est possible en métropole, dans les départements d’outre-mer et en Polynésie française, où les taux de la CAFAT s’appliquent sur la base des tarifs de la Sécurité sociale (ou de la CPS polynésienne).
• Médicaments : la pharmacie fait partie des prestations de maladie-chirurgie, aux taux du dépliant ; les vaccinations obligatoires des enfants sont prises en charge à 100 %.
• Dentaire : les soins dentaires sont inclus dans les prestations de maladie-chirurgie du RUAMM ; les taux détaillés figurent dans le dépliant de la CAFAT, que les pages lues ne reproduisent pas.
• Optique : les pages lues ne détaillent pas la prise en charge des lunettes et des lentilles ; la CAFAT publie ses taux dans un dépliant, et aucun taux n’est cité ici faute de lecture directe.
• Maternité : pris en charge à 100 % des taux de responsabilité de la CAFAT, le suivi de grossesse, les examens reconnus, l’hospitalisation de l’accouchement et dix séances de rééducation postnatale ; les autres frais (pharmacie, examens non reconnus, préparation à l’accouchement) suivent les taux de la maladie-chirurgie.
• Longue maladie : 32 maladies listées, soins liés remboursés à 100 %, sans avance de frais.
• Soins à l’étranger : seules les hospitalisations d’au moins une nuit pour des soins imprévus et urgents sont remboursées, dans la limite des tarifs et taux de la CAFAT.

Le guide des remboursements et la page assurance santé expatrié donnent des repères généraux ; Expavy aide à confronter ces options à votre situation.