Le système de santé de la Nouvelle-Calédonie : régime local, hôpitaux publics, urgences et évacuation sanitaire

La direction des affaires sanitaires et sociales (DASS) indique que la Nouvelle-Calédonie est compétente en matière de protection sociale au titre de l’article 22 de la loi organique n° 99-209 du 19 mars 1999 et qu’elle dispose d’un système distinct du système métropolitain. Il repose sur deux piliers. La sécurité sociale confie la gestion des régimes obligatoires à des organismes qui ont le statut de société de secours mutuels, placés sous la tutelle du territoire : la CAFAT pour les salariés et assimilés depuis 1958, et pour les fonctionnaires et les travailleurs indépendants depuis 2002. L’aide sociale comprend l’aide médicale pour les personnes qui ne peuvent bénéficier de l’assurance obligatoire et disposent de faibles revenus (gérée par les provinces pour leurs résidents), les prestations familiales de solidarité, l’aide au logement du Fonds social de l’habitat et le régime handicap et dépendance créé en 2009.

Les complémentaires santé relèvent d’organismes mutualistes et d’assureurs, et se choisissent librement. La fiche protection sociale et santé en Nouvelle-Calédonie présente le cadre institutionnel, et le glossaire définit le ticket modérateur.

La CAFAT présente le RUAMM comme « l’assurance maladie de tous les Calédoniens ». Il rembourse la maladie-chirurgie (hospitalisation, soins médicaux et dentaires, pharmacie, examens de laboratoire et de radiologie), la longue maladie, la maternité, l’invalidité et le décès, et peut aussi rembourser des soins reçus hors du territoire. Les droits dépendent de la situation de chacun.

• Salariés : l’employeur déclare l’embauche. Les droits sont ouverts pour 1, 3 ou 6 mois (ou sur un an en droits annualisés) selon les heures travaillées ou le salaire justifié ; le premier mois d’activité n’ouvre pas de remboursement, sauf pour les apprentis, stagiaires de la formation professionnelle et volontaires du service civique.
• Fonctionnaires : aucun délai d’attente.
• Travailleurs indépendants : affiliation obligatoire, sans délai d’attente si les cotisations sont à jour ; en intégration partielle, seuls les soins pris en charge à 100 % sont remboursés.
• Élèves et étudiants de moins de 28 ans qui suivent leurs études sur le territoire : assurance dédiée, avec une cotisation de base calculée sur 50 fois le SMG horaire (de l’ordre de 49 000 F CFP pour une année d’études).
• Résidents sans régime obligatoire : assurance volontaire maladie, ouverte dès 16 ans à toute personne qui réside sur le territoire et ne relève d’aucun régime obligatoire ; la cotisation est de 4,67 % du plafond de cotisation au RUAMM (montant révisé chaque année), ou la moitié si les revenus sont inférieurs ou égaux à 18 fois le SMG de décembre de l’année précédente.

Les ayants droit sont le conjoint, le partenaire de PACS, le concubin (concubinage notoire depuis au moins 12 mois), les enfants et petits-enfants à charge (jusqu’à 18 ans sans condition, jusqu’à 21 ans s’ils poursuivent des études) et, sous conditions de revenus, les parents de l’assuré, à condition de ne pas avoir de couverture obligatoire personnelle. Les droits prennent effet à la date de réception du dossier complet.

Un Français qui s’installe n’a pas à demander une autorisation pour accéder aux soins, mais il doit être affilié au régime qui correspond à sa situation. La CAFAT précise qu’un ancien salarié de métropole qui ne reprend pas d’activité sur place ne conserve pas ses droits à la Sécurité sociale métropolitaine : il s’affilie à l’assurance volontaire, sans délai de carence, avec une prise en charge dès le premier jour d’affiliation sous réserve du nombre d’heures requis. La page des personnes concernées par l’assurance volontaire vise aussi les assurés d’un régime métropolitain qui ne peuvent plus bénéficier de ses prestations en raison de leur résidence sur le territoire.

Les démarches s’appuient sur l’accord de coordination avec la métropole, qui repose sur le décret n° 2002-1371 du 19 novembre 2002 selon le CLEISS : un salarié ayant travaillé en métropole présente le formulaire SE 988-02 et ses six derniers bulletins de salaire, un détaché le SE 988-07 avec le SE 988-01, un retraité le SE 988-06, et un ayant droit qui vient seul le SE 988-05. Le dépôt se fait au guichet unique de la CAFAT (4 rue du Général Mangin, à Nouméa) ou par courrier (CAFAT, BP L5, 98849 Nouméa Cedex), et les ayants droit s’inscrivent avec le dossier d’inscription des bénéficiaires envoyé à maladie@cafat.nc. Le détail par situation est dans la page remboursement des soins.

La DASS recense trois établissements hospitaliers publics : le centre hospitalier territorial (CHT) Gaston-Bourret, le centre hospitalier spécialisé (CHS) Albert-Bousquet et le centre hospitalier du Nord (CHN). Le CHT est l’établissement public de référence du territoire : il dispose d’un plateau technique unique avec urgences, réanimation et bloc opératoire, emploie plus de 2 000 agents et occupe depuis décembre 2016 le Médipôle de Koutio, à Dumbéa-sur-Mer, bâtiment certifié haute qualité environnementale et certifié par la Haute Autorité de santé. Son pôle médecine couvre notamment la pneumologie, la médecine interne, la gériatrie, la cardiologie, la neurologie, l’oncologie, les soins palliatifs, la diabétologie et la néphrologie ; son pôle chirurgie, l’ophtalmologie, l’ORL, la chirurgie viscérale, l’orthopédie- traumatologie et la chirurgie ambulatoire ; son pôle mère-enfant, la maternité.

Le CHS Albert-Bousquet est l’établissement de référence en santé mentale, et le CHN assure l’offre hospitalière publique de la province Nord. Les professionnels de santé libéraux complètent l’offre hospitalière ; la DASS publie un annuaire santé et une carte des structures de santé. Aucune dépense de santé rapportée au PIB n’est avancée ici, faute de donnée officielle lue pour le territoire.

Urgences : en cas d’urgence vitale, le CHT indique d’appeler le 15 (SAMU, SOS Médecins). Pour un accouchement urgent, il faut appeler le 20 80 00 et demander la sage-femme de garde en salle de naissance. Le CHT dispose de services d’urgences ; les horaires et l’adresse précise sont donnés sur son plan d’accès.

Évacuation sanitaire (EVASAN) : elle concerne les soins qui ne peuvent pas être réalisés sur place. Le médecin adresse une demande à la CAFAT, et une commission médicale examine le dossier ; les destinations citées par la CAFAT sont la métropole et Sydney. Pour la métropole, le patient présente des garanties de paiement des frais médicaux et de l’hébergement, un passeport valide, son billet et son dossier médical. Les hébergements proposés par le gestionnaire EVASAN sont pris en charge ; un hébergement choisi ailleurs est remboursé dans la limite de 60 € par jour, comme les trajets médicalement justifiés sur ordonnance. L’accompagnateur d’un patient mineur ou dépendant voit son hébergement, ses repas et son transport pris en charge dans les mêmes conditions. En cas de retour urgent pour raison personnelle, le voyage aller et retour reste à la charge du patient. Un contrat d’assistance peut compléter ce dispositif ; voir aussi la définition de l’évacuation médicale.

Soins hors du territoire : en métropole, pour un séjour court, le patient avance les frais et la CAFAT rembourse aux taux CAFAT sur la base des tarifs de la Sécurité sociale ; pour un séjour long, une mission professionnelle ou une installation, l’accord de coordination permet un remboursement par la Sécurité sociale métropolitaine. À l’étranger, seules les hospitalisations d’au moins une nuit pour des soins imprévus et urgents sont remboursées ; la CAFAT recommande une assurance voyage.

La pharmacie fait partie des prestations de maladie-chirurgie du RUAMM, aux taux fixés par la CAFAT dans son dépliant des taux de remboursement ; la DASS consacre une rubrique aux médicaments. Côté vaccinations, la DASS indique que la plupart des vaccins du calendrier infantile sont obligatoires (diphtérie, tétanos, poliomyélite, tuberculose avec le BCG, et coqueluche depuis 1987) et qu’un enfant doit présenter un certificat de vaccinations à jour pour entrer en crèche, en garderie ou à l’école. Elle recommande en outre la grippe chaque année à partir de 65 ans, pour les femmes enceintes et les personnes atteintes de maladies chroniques, la vaccination contre la coqueluche à chaque grossesse, ainsi que la vaccination contre le Covid-19 dans certains cas.

Dengue : la DASS signale le retour de la dengue, dont la transmission est favorisée par la saison des pluies, et indique que les zones non protégées par la méthode Wolbachia présentent un risque plus élevé. Elle recommande de consulter rapidement en cas de fièvre de 39 à 41 °C avec maux de tête, douleurs musculaires et articulaires et fatigue ; le test est pris en charge. Seul le paracétamol est conseillé, l’aspirine et les anti-inflammatoires comme l’ibuprofène pouvant aggraver la maladie. Le chikungunya et le Zika se transmettent par les mêmes moustiques, avec la même prévention : vider les récipients après chaque pluie, porter des vêtements longs et clairs, utiliser des répulsifs et une moustiquaire. La DASS dispose aussi d’un Centre Santé et Voyages pour les personnes qui partent hors du territoire.