El sistema de salud de Nueva Caledonia: régimen local, hospitales públicos, urgencias y evacuación sanitaria

La dirección de asuntos sanitarios y sociales (DASS) indica que Nueva Caledonia es competente en materia de protección social en virtud del artículo 22 de la ley orgánica n.º 99-209 de 19 de marzo de 1999 y que dispone de un sistema distinto del sistema metropolitano. Se basa en dos pilares. La seguridad social confía la gestión de los regímenes obligatorios a organismos que tienen el estatuto de sociedad de socorros mutuos, bajo la tutela del territorio: la CAFAT para los asalariados y asimilados desde 1958, y para los funcionarios y los trabajadores autónomos desde 2002. La ayuda social comprende la ayuda médica para las personas que no pueden beneficiarse del seguro obligatorio y tienen ingresos bajos (gestionada por las provincias para sus residentes), las prestaciones familiares de solidaridad, la ayuda a la vivienda del Fondo social de la vivienda y el régimen de discapacidad y dependencia creado en 2009.

Los seguros complementarios de salud dependen de organismos mutualistas y de aseguradoras, y se eligen libremente. La ficha protección social y salud en Nueva Caledonia presenta el marco institucional, y el glosario define el ticket moderador.

La CAFAT presenta el RUAMM como «el seguro de enfermedad de todos los caledonios». Reembolsa la enfermedad-cirugía (hospitalización, asistencia médica y dental, farmacia, exámenes de laboratorio y de radiología), la enfermedad prolongada, la maternidad, la invalidez y el fallecimiento, y también puede reembolsar la asistencia recibida fuera del territorio. Los derechos dependen de la situación de cada persona.

• Asalariados: el empleador declara la contratación. Los derechos se abren por 1, 3 o 6 meses (o por un año en derechos anualizados) según las horas trabajadas o el salario justificado; el primer mes de actividad no da derecho a reembolso, salvo para los aprendices, los alumnos en prácticas de formación profesional y los voluntarios del servicio cívico.
• Funcionarios: ningún plazo de espera.
• Trabajadores autónomos: afiliación obligatoria, sin plazo de espera si las cotizaciones están al día; en integración parcial, solo se reembolsa la asistencia cubierta al 100 %.
• Alumnos y estudiantes menores de 28 años que cursan sus estudios en el territorio: seguro específico, con una cotización base calculada sobre 50 veces el SMG horario (del orden de 49.000 F CFP por un año de estudios).
• Residentes sin régimen obligatorio: seguro voluntario de enfermedad, abierto desde los 16 años a toda persona que resida en el territorio y no dependa de ningún régimen obligatorio; la cotización es del 4,67 % del tope de cotización al RUAMM (importe revisado cada año), o la mitad si los ingresos son inferiores o iguales a 18 veces el SMG de diciembre del año anterior.

Los beneficiarios (ayants droit) son el cónyuge, la pareja de PACS, el concubino (concubinato notorio desde hace al menos 12 meses), los hijos y nietos a cargo (hasta los 18 años sin condición, hasta los 21 años si siguen estudiando) y, según los ingresos, los padres del asegurado, siempre que no tengan cobertura obligatoria personal. Los derechos surten efecto en la fecha de recepción del expediente completo.

Un francés que se instala no tiene que pedir una autorización para acceder a la asistencia sanitaria, pero debe estar afiliado al régimen que corresponde a su situación. La CAFAT precisa que un antiguo asalariado de la metrópoli que no retoma una actividad allí no conserva sus derechos a la Seguridad Social metropolitana: se afilia al seguro voluntario, sin plazo de carencia, con cobertura desde el primer día de afiliación, a reserva del número de horas exigido. La página de las personas afectadas por el seguro voluntario se refiere también a los asegurados de un régimen metropolitano que ya no pueden beneficiarse de sus prestaciones por residir en el territorio.

Los trámites se apoyan en el acuerdo de coordinación con la metrópoli, que se basa en el decreto n.º 2002-1371 de 19 de noviembre de 2002 según el CLEISS (Centro de Enlaces Europeo e Internacional de Seguridad Social, un organismo francés): un asalariado que ha trabajado en la metrópoli presenta el formulario SE 988-02 y sus seis últimas nóminas, un desplazado el SE 988-07 con el SE 988-01, un jubilado el SE 988-06, y un beneficiario que viene solo el SE 988-05. El expediente se presenta en la ventanilla única de la CAFAT (4 rue du Général Mangin, en Numea) o por correo (CAFAT, BP L5, 98849 Nouméa Cedex), y los beneficiarios se inscriben con el expediente de inscripción de beneficiarios enviado a maladie@cafat.nc. El detalle por situación está en la página reembolso de la asistencia sanitaria.

La DASS enumera tres establecimientos hospitalarios públicos: el centro hospitalario territorial (CHT) Gaston-Bourret, el centro hospitalario especializado (CHS) Albert-Bousquet y el centro hospitalario del Norte (CHN). El CHT es el establecimiento público de referencia del territorio: dispone de una plataforma técnica única con urgencias, reanimación y quirófano, emplea a más de 2.000 agentes y ocupa desde diciembre de 2016 el Médipôle de Koutio, en Dumbéa-sur-Mer, un edificio con certificación de alta calidad medioambiental y certificado por la Haute Autorité de santé (la autoridad francesa de salud). Su polo de medicina abarca en particular neumología, medicina interna, geriatría, cardiología, neurología, oncología, cuidados paliativos, diabetología y nefrología; su polo de cirugía, oftalmología, otorrinolaringología, cirugía visceral, ortopedia-traumatología y cirugía ambulatoria; su polo madre-hijo, la maternidad.

El CHS Albert-Bousquet es el establecimiento de referencia en salud mental, y el CHN presta la oferta hospitalaria pública de la provincia Norte. Los profesionales sanitarios liberales completan la oferta hospitalaria; la DASS publica un directorio de salud y un mapa de las estructuras sanitarias. No se avanza aquí ningún gasto sanitario en relación con el PIB, por falta de un dato oficial leído para el territorio.

Urgencias: en caso de urgencia vital, el CHT indica que se llame al 15 (SAMU, SOS Médecins). Para un parto urgente, hay que llamar al 20 80 00 y pedir la comadrona de guardia en la sala de partos. El CHT dispone de servicios de urgencias; los horarios y la dirección exacta figuran en su plano de acceso.

Evacuación sanitaria (EVASAN): afecta a la asistencia que no puede realizarse en el lugar. El médico envía una solicitud a la CAFAT, y una comisión médica examina el expediente; los destinos citados por la CAFAT son la metrópoli y Sídney. Para la metrópoli, el paciente presenta garantías de pago de los gastos médicos y del alojamiento, un pasaporte válido, su billete y su historial médico. Los alojamientos propuestos por el gestor EVASAN están cubiertos; un alojamiento elegido en otro lugar se reembolsa con un límite de 60 € al día, igual que los trayectos médicamente justificados con receta. El acompañante de un paciente menor o dependiente ve cubiertos su alojamiento, sus comidas y su transporte en las mismas condiciones. En caso de regreso urgente por motivo personal, el viaje de ida y vuelta queda a cargo del paciente. Un contrato de asistencia puede completar este dispositivo; véase también la definición de la evacuación médica.

Asistencia fuera del territorio: en la metrópoli, para una estancia corta, el paciente adelanta los gastos y la CAFAT reembolsa a los tipos CAFAT sobre la base de las tarifas de la Seguridad Social; para una estancia larga, una misión profesional o una instalación, el acuerdo de coordinación permite un reembolso por la Seguridad Social metropolitana. En el extranjero, solo se reembolsan las hospitalizaciones de al menos una noche por asistencia imprevista y urgente; la CAFAT recomienda un seguro de viaje.

La farmacia forma parte de las prestaciones de enfermedad-cirugía del RUAMM, a los tipos fijados por la CAFAT en su folleto de tipos de reembolso; la DASS dedica un apartado a los medicamentos. En cuanto a las vacunas, la DASS indica que la mayoría de las vacunas del calendario infantil son obligatorias (difteria, tétanos, poliomielitis, tuberculosis con la BCG, y tos ferina desde 1987) y que un niño debe presentar un certificado de vacunaciones al día para entrar en la guardería, en el centro de acogida o en la escuela. Recomienda además la gripe cada año a partir de los 65 años, para las mujeres embarazadas y las personas con enfermedades crónicas, la vacunación contra la tos ferina en cada embarazo, así como la vacunación contra la COVID-19 en ciertos casos.

Dengue: la DASS señala la vuelta del dengue, cuya transmisión favorece la estación de lluvias, e indica que las zonas no protegidas por el método Wolbachia presentan un riesgo más elevado. Recomienda consultar rápidamente en caso de fiebre de 39 a 41 °C con dolores de cabeza, dolores musculares y articulares y cansancio; la prueba está cubierta. Solo se aconseja el paracetamol, ya que la aspirina y los antiinflamatorios como el ibuprofeno pueden agravar la enfermedad. El chikungunya y el zika se transmiten por los mismos mosquitos, con la misma prevención: vaciar los recipientes después de cada lluvia, llevar ropa larga y clara, usar repelentes y un mosquitero. La DASS dispone también de un Centro de Salud y Viajes para las personas que salen del territorio.