استرداد تكاليف العلاج في غويانا الفرنسية: من يسدد ماذا بحسب وضعكم

يُطبَّق الباب الخامس من الكتاب السابع من قانون الضمان الاجتماعي في غويانا (المادة L751-1)، وتنص المادة L752-1 في غويانا على صندوق عام للضمان الاجتماعي وصندوق للإعانات العائلية. ويوضح CLEISS (مركز الاتصال الأوروبي والدولي للضمان الاجتماعي) أنه في مقاطعات ما وراء البحار، تدفع الأداءات الصناديق العامة (CGSS) لا الصناديق الأولية (CPAM). ولا يُتوقع إذن أي إجراء تنسيق دولي لإقامة على الإقليم الفرنسي وحده.

ويقوم الاسترداد على ثلاثة مستويات: يسدد النظام العام على أساس نسبه؛ و النسبة المخففة (ticket modérateur) وتجاوزات الأتعاب من شأن التكميلي الصحي؛ والتكميلي الصحي التضامني، المجاني أو بمقابل بحسب الموارد، يغطي ذوي الدخل المتواضع. ويتوقف المتبقي على العاتق إذن على التكميلي بقدر ما يتوقف على النظام الإلزامي. ويُوصَف تنظيم عرض العلاج في دليل النظام الصحي في غويانا.

الأجير لم يعد مطالبًا بإثبات حد أدنى من النشاط: فممارسة نشاط مهني تكفي لفتح حقوقه (ameli). ويستفيد من استرداد العلاج بنسب النظام العام، ومن التعويضات اليومية في حال التوقف عن العمل (مهلة انتظار 3 أيام، 50 % من الأجر اليومي الأساسي بسقف، و360 يومًا كحد أقصى خلال 3 سنوات)، ومن أداءات الأمومة. ويغطي تكميلي صحي، جماعي أو فردي، النسبة المخففة (ticket modérateur) والتجاوزات.

الأجير الذي ينقله رب عمله من فرنسا الأم يبقى في النظام العام؛ و الانتداب إلى الخارج ونماذجه لا يُطبَّقان على إقليم فرنسي. ويبلغ صندوقه الأصلي بتغيير عنوانه ويتحقق لدى CGSS في غويانا من فتح حقوقه.

موظف الدولة يخضع للنظام الإلزامي للموظفين. ولا تحدد المصادر المقروءة المسيّر المختص بالنسبة إلى موظف معيَّن في غويانا؛ ويُؤكَّد لدى مصلحته المسيّرة ولدى CGSS قبل الوصول، وكذلك إجراءات نقل الملف.

المستقل مغطى منذ بداية نشاطه (ameli). وطرائق الاشتراك الخاصة بالإقليم تُؤكَّد لدى CGSS؛ ويتبع الاسترداد نسب النظام العام.

المتقاعد يُتكفل به بحكم إقامته المستقرة والمنتظمة في فرنسا، مع إثبات 6 أشهر من الإقامة خلال الأشهر الـ12 الأخيرة في حال المراقبة؛ ويرسل النموذج Cerfa S1106 إلى صندوق مكان إقامته. ويستفيد المستفيدون من إعانة التضامن لكبار السن أو من إعانة صندوق التضامن للشيخوخة من نسب أعلى: 80 % لأتعاب الأطباء وأطباء الأسنان والمهن شبه الطبية، والبصريات والأجهزة التعويضية، و100 % للنقل (التأمين الصحي Assurance Maladie). ويدير CGSS في غويانا التقاعد الأساسي؛ ويفصّل دليل التقاعد في غويانا الإجراءات.

من لا نشاط له مؤمَّن بصفة فردية منذ بلوغه سن الرشد، أو منذ 16 عامًا بطلبه (ameli). ويذكر CLEISS إقامة مستقرة ومنتظمة منذ 3 أشهر على الأقل: وتوضح CGSS القاعدة المنطبقة.

الطالب البالغ مؤمَّن بصفة فردية منذ بلوغه سن الرشد، أو منذ 16 عامًا بطلب (ameli). وتُؤكَّد شروط الارتباط بصندوق في حال الدراسة في غويانا أو في فرنسا الأم أو في الخارج لدى CGSS. وبالنسبة إلى الدراسة في الخارج، تعرض صفحة تأمين الطلاب في الخارج حلول التغطية.

الزوج أو الزوجة وذوو الحقوق البالغون يحتفظون بحقوقهم ويمكنهم طلب الانتساب بصفة شخصية على أساس الإقامة بالنموذج S1110 (ameli). والأطفال القاصرون مغطون بصفتهم ذوي حقوق؛ وبطاقة Vitale للأسرة تغطي الزوج أو الزوجة والأطفال دون 25 عامًا الذين يعيشون تحت السقف نفسه (CGSS في غويانا).

التكميلي الصحي التضامني مساعدة من التأمين الصحي (Assurance Maladie) لصالح ذوي الدخل المتواضع؛ وفي غويانا، يُودَع الطلب لدى CGSS، بطلب واحد لكل أسرة. وتنشر الخدمة العامة سقفين للموارد السنوية، يُراجَعان كل سنة، لشخص وحيد في مقاطعات ما وراء البحار (غويانا ضمنها)، أحدهما للاستفادة المجانية والآخر للصيغة بمقابل. وتُحتسب موارد الأشهر الـ12 التي تسبق الطلب. ويذكّر CLEISS بأن نظام «100 % صحة» يغطي البصريات وطب الأسنان والأجهزة السمعية.

ويتوجه الصندوق الفرنسي للضمان الاجتماعي بالخارج إلى الفرنسيين الذين يعيشون ويعملون في الخارج (العرض الرئيسي باشتراك يختلف بحسب العمر والعرض المختار وفق موقعه). وما دام الفرنسي مقيمًا في غويانا، فهو يخضع للنظام العام؛ ولا يصبح الانتساب مفيدًا إلا عند المغادرة إلى خارج فرنسا، مثلًا الاستقرار في سورينام أو البرازيل. ويفصّل دليل CFE الجداول وآجال الانتظار.

وتأمين خاص من أول يورو ليس ضروريًا للاسترداد الأساسي، لكنه قد يموّل التجاوزات ويكمل الإخلاء والمساعدة. وبما أن أسعار الصحة أعلى بنسبة 16,5 % من أسعار فرنسا الأم بحسب مسح Insee (عبر IEDOM)، فإن مقارنة سقوف الضمان تستحق العناء.

الفرنسي المقيم في فرنسا الأم في إقامة قصيرة يحتفظ بصندوقه الأصلي: فغويانا تخضع لتشريع الضمان الاجتماعي نفسه. ولا تصف المصادر المقروءة قاعدة عملية خاصة بمؤمَّني صندوق آخر عابر (استعمال بطاقة Vitale، دفع الطرف الثالث): ومن الحكمة طلبها من صندوقه قبل المغادرة. ويستهدف مسار الإخلاء الصحي الذي تصفه CGSS في غويانا المرضى المنتسبين إلى هذا الصندوق. وبالنسبة إلى زائر مؤمَّن في دولة أخرى من الاتحاد الأوروبي، يشير CLEISS إلى أن البطاقة الأوروبية للتأمين الصحي قابلة للاستعمال في أقاليم ما وراء البحار المسماة المناطق النائية جدًا؛ ويُؤكَّد الوضع لدى صندوق الانتساب ولدى CGSS.

التنقل إلى سورينام أو البرازيل إقامة في الخارج. وخارج الاتحاد الأوروبي والمنطقة الاقتصادية الأوروبية وسويسرا والمملكة المتحدة، لا يمكن أن يُتكفل عند العودة، إن أمكن، إلا بالعلاج العاجل وغير المتوقع: تسددون النفقات في عين المكان، وتحتفظون بالوصفات والفواتير المسددة، وتودعون الطلب من حساب ameli أو بالنموذج S3125. ويقيّم الطبيب المستشار الطابع العاجل، ويتم الاسترداد على أساس التعريفات الجزافية الفرنسية، ولا يمكن الطعن في قرار الرفض، ولا تُدفع أي تعويضات يومية خلال الإقامة (ameli). انظروا صفحتي سورينام و البرازيل وصفحة الإعادة إلى الوطن والمساعدة.

العودة إلى فرنسا الأم تفترض إبلاغ CGSS في غويانا وفتح حقوقه أو تحديثها لدى صندوق مكان الإقامة الجديد؛ ويتم التصريح بتغيير العنوان من حساب ameli أو على الرقم 3646. ولا تفصّل المصادر المقروءة الآجال ولا تغيير الصندوق: وتُؤكَّد لدى CGSS. انظروا أيضًا صفحة التأمين عند العودة إلى فرنسا.

• الاستشارة: 70 % من الأساس لأتعاب الأطباء ضمن مسار العلاج؛ وتبقى مساهمة جزافية قدرها 2 يورو على عاتق المؤمَّن. والرسم في الطوارئ دون استشفاء 23 يورو.
• الاستشفاء: 80 % من حيث المبدأ، مع رسم يومي جزافي قدره 23 يورو؛ و100 % في بعض الحالات، مثل الأمراض المزمنة الطويلة الأمد. والنقل بين المستشفيات يُتكفل به بنسبة 65 % والنقل بنسبة 55 %، بشروط (التأمين الصحي Assurance Maladie).
• الأدوية: 65 % لخدمة طبية مقدَّمة كبرى أو مهمة، و30 % لخدمة معتدلة، و15 % لخدمة ضعيفة، مع حصة قدرها 1 يورو لكل علبة. والعلاج الوقائي من الملاريا يُتكفل به للمؤمَّنين اجتماعيًا في غويانا (ARS غويانا).
• الأسنان والبصريات: 60 % لأطباء الأسنان والبصريات والأطراف الاصطناعية؛ ونظام «100 % صحة» يغطي البصريات وطب الأسنان والأجهزة السمعية (CLEISS).
• الأمومة: يجب التصريح بالحمل قبل نهاية الشهر الثالث والفحوص الإلزامية مغطاة بنسبة 100 %؛ وإجازة الأمومة تتراوح من 16 أسبوعًا لطفل أول إلى 46 أسبوعًا لثلاثة توائم أو أكثر، وإجازة الأبوة 25 يومًا (CLEISS).
• الإخلاء والتنقلات الصحية: نقل بموافقة مسبقة تقوم مقام الوصفة الطبية؛ ونفقات المرافق بشروط؛ وللعلاج المبرمج في فرنسا الأم أو جزر الأنتيل، نسبة مخففة (ticket modérateur) 45 % ما لم يكن هناك إعفاء، والتذكرة الأرخص المتوافقة مع الحالة الصحية، و الزيادة المرتبطة بتغيير تاريخ العودة على عاتق المؤمَّن ما لم يثبت سبب طبي (CGSS في غويانا).