Reembolso de cuidados na Guiana Francesa: quem reembolsa o quê consoante a sua situação

O título V do livro VII do Código da Segurança Social aplica-se na Guiana (artigo L751-1), e o artigo L752-1 prevê na Guiana uma caixa geral de segurança social e uma caixa de abonos de família. O CLEISS (Centro de ligações europeias e internacionais de segurança social) precisa que, nos departamentos de ultramar, as prestações são pagas pelas CGSS e não pelas CPAM. Nenhuma formalidade de coordenação internacional está, portanto, prevista para uma estadia no único território francês.

O reembolso assenta em três níveis: o regime geral reembolsa com base nas suas taxas; o ticket moderador e os excessos de honorários dependem do seguro complementar de saúde; a complementar de saúde solidária, gratuita ou paga consoante os rendimentos, cobre os rendimentos modestos. O encargo restante depende, portanto, tanto do seguro complementar como do regime obrigatório. A organização da oferta de cuidados é descrita no guia sistema de saúde na Guiana Francesa.

O assalariado já não tem de justificar uma atividade mínima: o exercício de uma atividade profissional basta para abrir os seus direitos (ameli). Beneficia do reembolso dos cuidados às taxas do regime geral, de subsídios diários em caso de baixa (carência de 3 dias, 50 % do salário diário de base limitado, 360 dias no máximo em 3 anos) e das prestações ligadas à maternidade. Um seguro complementar de saúde, coletivo ou individual, cobre o ticket moderador e os excessos.

O assalariado transferido pelo seu empregador da metrópole mantém-se no regime geral; o destacamento no estrangeiro e os seus formulários não se aplicam a um território francês. Avisa a sua caixa de origem da sua mudança de morada e verifica junto da CGSS da Guiana a abertura dos seus direitos.

O funcionário do Estado depende do regime obrigatório dos funcionários. As fontes lidas não precisam o gestor competente para um agente colocado na Guiana; confirma-se junto do seu serviço gestor e da CGSS antes da chegada, bem como os trâmites de transferência do processo.

O independente está coberto desde o início da sua atividade (ameli). As modalidades de contribuição próprias do território confirmam-se junto da CGSS; o reembolso segue as taxas do regime geral.

O reformado é coberto a título da sua residência estável e regular em França, com uma justificação de 6 meses de residência nos 12 últimos meses em caso de controlo; transmite o formulário Cerfa S1106 à caixa do seu local de residência. Os beneficiários do subsídio de solidariedade às pessoas idosas ou do subsídio do Fundo de solidariedade velhice beneficiam de taxas mais elevadas: 80 % para os honorários médicos, dentários e paramédicos, a ótica e os aparelhos, e 100 % para o transporte (Assurance Maladie). A reforma de base é gerida pela CGSS da Guiana; o guia reforma na Guiana Francesa detalha os trâmites.

A pessoa sem atividade está segurada a título individual desde a maioridade, ou desde os 16 anos a seu pedido (ameli). O CLEISS menciona uma residência estável e regular desde há pelo menos 3 meses: a CGSS precisa a regra aplicável.

O estudante maior está segurado a título individual desde a maioridade, ou desde os 16 anos a pedido (ameli). As condições de ligação a uma caixa em caso de estudos na Guiana, na metrópole ou no estrangeiro confirmam-se junto da CGSS. Para estudos no estrangeiro, a página seguro de estudante no estrangeiro apresenta as soluções de cobertura.

O cônjuge e os beneficiários maiores mantêm os seus direitos e podem pedir para ser inscritos a título pessoal com base na residência com o formulário S1110 (ameli). Os filhos menores estão cobertos como beneficiários; o cartão Vitale do agregado cobre o cônjuge e os filhos com menos de 25 anos que vivam sob o mesmo teto (CGSS da Guiana).

A complementar de saúde solidária é uma ajuda da Assurance Maladie a favor das pessoas com rendimentos modestos; na Guiana, o pedido entrega-se na CGSS, um único por agregado. O serviço público publica limites de rendimentos anuais, revistos todos os anos, para uma pessoa só nos departamentos de ultramar (Guiana incluída), um para a gratuitidade, o outro para a fórmula paga. Os rendimentos dos 12 meses anteriores ao pedido são tidos em conta. O CLEISS recorda que o dispositivo «100 % Saúde» cobre a ótica, a dentária e as audioprótese.

A Caisse des Français de l’Étranger destina-se aos franceses que vivem e trabalham no estrangeiro (oferta principal, oferta jovens e oferta reformados, cada uma com uma contribuição que depende da idade e da situação familiar, segundo o seu sítio). Enquanto um francês residir na Guiana, depende do regime geral; a adesão só se torna útil em caso de partida para fora de França, por exemplo uma instalação no Suriname ou no Brasil. O guia CFE detalha as tabelas e os prazos de carência.

Um seguro privado desde o primeiro euro não é necessário para o reembolso de base, mas pode financiar os excessos e completar a evacuação e a assistência. Como os preços da saúde são superiores em 16,5 % aos da metrópole segundo o inquérito do Insee (através do IEDOM), vale a pena comparar os limites de garantia.

O francês residente na metrópole em estadia de curta duração mantém a sua caixa de origem: a Guiana depende da mesma legislação de segurança social. As fontes lidas não descrevem nenhuma regra prática própria dos segurados de outra caixa em passagem (utilização do cartão Vitale, terceiro pagador): é prudente pedi-las à sua caixa antes da partida. O percurso de evacuação sanitária descrito pela CGSS da Guiana visa os doentes inscritos nesta caixa. Para um visitante segurado noutro Estado da União Europeia, o CLEISS indica que o cartão europeu de seguro de doença é utilizável nos territórios de ultramar denominados regiões ultraperiféricas; a situação confirma-se junto da caixa de inscrição e da CGSS.

Uma deslocação ao Suriname ou ao Brasil é uma estadia no estrangeiro. Fora da UE, do EEE, da Suíça e do Reino Unido, apenas os cuidados urgentes e imprevistos podem eventualmente ser cobertos no seu regresso: paga as despesas no local, conserva as prescrições e as faturas pagas, e entrega o pedido a partir da sua conta ameli ou com o formulário S3125. O médico-conselheiro avalia a urgência, o reembolso faz-se com base nas tarifas forfetárias francesas, a decisão de recusa não pode ser contestada e nenhum subsídio diário é pago durante a estadia (ameli). Ver as fichas Suriname e Brasil e a página repatriamento e assistência.

O regresso à metrópole pressupõe informar a CGSS da Guiana e fazer abrir ou atualizar os seus direitos junto da caixa do novo local de residência; a declaração da mudança de morada faz-se a partir da sua conta ameli ou pelo 3646. As fontes lidas não detalham nem os prazos nem a mudança de caixa: confirmam-se junto da CGSS. Ver também a página seguro no regresso a França.

• Consulta: 70 % da base para os honorários de médicos no percurso de cuidados; uma participação fixa de 2 € fica a cargo do segurado. O montante fixo nas urgências sem internamento é de 23 €.
• Internamento: 80 % em princípio, com um encargo hospitalar diário fixo de 23 €; 100 % em certos casos, como as doenças de longa duração. A transferência entre hospitais é coberta a 65 % e o transporte a 55 %, sob condições (Assurance Maladie).
• Medicamentos: 65 % para um serviço médico prestado maior ou importante, 30 % para um serviço moderado, 15 % para um serviço fraco, com uma franquia de 1 € por embalagem. O tratamento preventivo do paludismo é coberto para os segurados sociais da Guiana (ARS da Guiana).
• Dentária e ótica: 60 % para os médicos dentistas, a ótica e as próteses; o dispositivo «100 % Saúde» cobre a ótica, a dentária e as audioprótese (CLEISS).
• Maternidade: a gravidez deve ser declarada antes do fim do 3.º mês e os exames obrigatórios são cobertos a 100 %; a licença de maternidade vai de 16 semanas para um primeiro filho a 46 semanas para trigémeos ou mais, e a licença de paternidade dura 25 dias (CLEISS).
• Evacuação e deslocações sanitárias: transporte mediante acordo prévio que vale como prescrição médica; despesas do acompanhante sob condições; para os cuidados programados na metrópole ou nas Antilhas, ticket moderador de 45 % salvo isenção, bilhete mais barato compatível com o estado de saúde, e suplemento ligado a uma mudança da data de regresso a cargo do segurado salvo motivo médico atestado (CGSS da Guiana).