Reembolso de la atención sanitaria en la Guayana Francesa: quién reembolsa qué según su situación

El título V del libro VII del Código de la Seguridad Social se aplica en la Guayana Francesa (artículo L751-1), y el artículo L752-1 prevé en la Guayana Francesa una caja general de seguridad social y una caja de subsidios familiares. El CLEISS (el centro francés de enlaces europeo e internacional de seguridad social) precisa que, en los departamentos de ultramar, las prestaciones las abonan las CGSS y no las CPAM. Por tanto, no hay que prever ningún trámite de coordinación internacional para una estancia en el solo territorio francés.

El reembolso se basa en tres niveles: el régimen general reembolsa sobre la base de sus porcentajes; el ticket moderador y los sobrecostes de honorarios corresponden al seguro complementario de salud; la complementaria sanitaria solidaria, gratuita o de pago según los ingresos, cubre los ingresos modestos. El gasto a cargo del asegurado depende, por tanto, tanto del seguro complementario como del régimen obligatorio. La organización de la oferta asistencial se describe en la guía sistema de salud en la Guayana Francesa.

El asalariado ya no tiene que justificar una actividad mínima: el ejercicio de una actividad profesional basta para abrir sus derechos (ameli). Se beneficia del reembolso de la atención con los porcentajes del régimen general, de las prestaciones diarias en caso de baja laboral (carencia de 3 días, 50 % del salario diario base con tope, 360 días como máximo en 3 años) y de las prestaciones vinculadas a la maternidad. Un seguro complementario de salud, colectivo o individual, cubre el ticket moderador y los sobrecostes.

El asalariado trasladado por su empleador desde la metrópoli permanece en el régimen general; el desplazamiento al extranjero y sus formularios no se aplican a un territorio francés. Avisa a su caja de origen de su cambio de dirección y comprueba en la CGSS de Guayana la apertura de sus derechos.

El funcionario del Estado depende del régimen obligatorio de los funcionarios. Las fuentes leídas no precisan el gestor competente para un agente destinado en la Guayana Francesa; se confirma con su servicio gestor y con la CGSS antes de la llegada, así como los trámites de traslado del expediente.

El autónomo está cubierto desde el inicio de su actividad (ameli). Las modalidades de cotización propias del territorio se confirman con la CGSS; el reembolso sigue los porcentajes del régimen general.

El jubilado está cubierto por su residencia estable y regular en Francia, con una justificación de 6 meses de residencia en los últimos 12 meses en caso de control; envía el formulario Cerfa S1106 a la caja de su lugar de residencia. Los beneficiarios de la prestación de solidaridad para las personas mayores o de la prestación del Fondo de solidaridad de vejez se benefician de porcentajes más elevados: 80 % para los honorarios médicos, dentales y paramédicos, la óptica y el aparataje, y 100 % para el transporte (Assurance Maladie). La jubilación básica la gestiona la CGSS de Guayana; la guía jubilación en la Guayana Francesa detalla los trámites.

La persona sin actividad está asegurada a título individual desde la mayoría de edad, o desde los 16 años a petición propia (ameli). El CLEISS menciona una residencia estable y regular desde hace al menos 3 meses: la CGSS precisa la regla aplicable.

El estudiante mayor de edad está asegurado a título individual desde la mayoría de edad, o desde los 16 años a petición propia (ameli). Las condiciones de vinculación a una caja en caso de estudios en la Guayana Francesa, en la metrópoli o en el extranjero se confirman con la CGSS. Para estudios en el extranjero, la página seguro de estudiante en el extranjero presenta las soluciones de cobertura.

El cónyuge y los beneficiarios mayores de edad conservan sus derechos y pueden solicitar ser afiliados a título personal por criterio de residencia con el formulario S1110 (ameli). Los hijos menores están cubiertos como beneficiarios; la tarjeta Vitale del hogar cubre al cónyuge y a los hijos menores de 25 años que viven bajo el mismo techo (CGSS de Guayana).

La complementaria sanitaria solidaria es una ayuda de la Assurance Maladie en favor de las personas con ingresos modestos; en la Guayana Francesa, la solicitud se presenta en la CGSS, una sola por hogar. El servicio público publica unos topes de ingresos anuales, revisados cada año, para una persona sola en los departamentos de ultramar (incluida la Guayana Francesa), uno para la modalidad gratuita y otro para la fórmula de pago. Se tienen en cuenta los ingresos de los 12 meses anteriores a la solicitud. El CLEISS recuerda que el dispositivo «100 % salud» cubre la óptica, la atención dental y los audífonos.

La Caja de los Franceses en el Extranjero se dirige a los franceses que viven y trabajan en el extranjero (oferta principal, oferta jóvenes, oferta jubilados, según su sitio). Mientras un francés resida en la Guayana Francesa, depende del régimen general; la afiliación solo resulta útil en caso de salida fuera de Francia, por ejemplo una instalación en Surinam o en Brasil. La guía CFE detalla los baremos y los plazos de carencia.

Un seguro privado de primer euro no es necesario para el reembolso básico, pero puede financiar los sobrecostes y completar la evacuación y la asistencia. Como los precios de la salud son un 16,5 % superiores a los de la metrópoli según la encuesta del Insee (a través del IEDOM), merece la pena comparar los topes de garantía.

El francés residente en la metrópoli en una estancia de corta duración conserva su caja de origen: la Guayana Francesa depende de la misma legislación de seguridad social. Las fuentes leídas no describen ninguna regla práctica propia de los asegurados de otra caja de paso (uso de la tarjeta Vitale, tercero pagador): es prudente pedirlas a su caja antes de la salida. El itinerario de evacuación sanitaria descrito por la CGSS de Guayana se dirige a los pacientes afiliados a esta caja. Para un visitante asegurado en otro Estado de la Unión Europea, el CLEISS indica que la tarjeta sanitaria europea es utilizable en los territorios de ultramar denominados regiones ultraperiféricas; la situación se confirma con la caja de afiliación y con la CGSS.

Un desplazamiento a Surinam o a Brasil es una estancia en el extranjero. Fuera de la UE, del EEE, de Suiza y del Reino Unido, solo los cuidados urgentes e imprevistos pueden eventualmente ser cubiertos a su regreso: usted paga los gastos in situ, conserva las prescripciones y las facturas pagadas, y presenta la solicitud desde su cuenta ameli o con el formulario S3125. El médico asesor evalúa la urgencia, el reembolso se hace sobre las tarifas fijas francesas, la decisión de denegación no puede impugnarse y no se abona ninguna prestación diaria durante la estancia (ameli). Véanse las fichas Surinam y Brasil y la página repatriación y asistencia.

El regreso a la metrópoli supone informar a la CGSS de Guayana y hacer abrir o actualizar sus derechos en la caja del nuevo lugar de residencia; la declaración del cambio de dirección se hace desde su cuenta ameli o en el 3646. Las fuentes leídas no detallan ni los plazos ni el cambio de caja: se confirman con la CGSS. Véase también la página seguro al regreso a Francia.

• Consulta: 70 % de la base para los honorarios de los médicos dentro del itinerario asistencial; una participación fija de 2 € queda a cargo del asegurado. El forfait en urgencias sin hospitalización es de 23 €.
• Hospitalización: 80 % en principio, con un forfait diario de 23 €; 100 % en ciertos casos, como las enfermedades de larga duración. El traslado entre hospitales se cubre al 65 % y el transporte al 55 %, bajo ciertas condiciones (Assurance Maladie).
• Medicamentos: 65 % para un servicio médico prestado mayor o importante, 30 % para un servicio moderado, 15 % para un servicio bajo, con una franquicia de 1 € por caja. El tratamiento preventivo del paludismo está cubierto para los asegurados sociales de la Guayana Francesa (ARS de Guayana).
• Dental y óptica: 60 % para los odontólogos, la óptica y las prótesis; el dispositivo «100 % salud» cubre la óptica, la atención dental y los audífonos (CLEISS).
• Maternidad: el embarazo debe declararse antes del final del 3.er mes y los exámenes obligatorios están cubiertos al 100 %; el permiso de maternidad va de 16 semanas para un primer hijo a 46 semanas para trillizos o más, y el permiso de paternidad dura 25 días (CLEISS).
• Evacuación y desplazamientos sanitarios: transporte previo acuerdo que equivale a una prescripción médica; gastos del acompañante bajo ciertas condiciones; para los cuidados programados en la metrópoli o en las Antillas, ticket moderador del 45 % salvo exención, billete más barato compatible con el estado de salud, y suplemento vinculado a un cambio de fecha de regreso a cargo del asegurado salvo motivo médico acreditado (CGSS de Guayana).