Erstattung von Behandlungen in Französisch-Guayana: wer zahlt was, je nach Situation

Titel V des Buches VII des Code de la sécurité sociale gilt in Französisch-Guayana (Artikel L751-1), und Artikel L752-1 sieht in Französisch-Guayana eine allgemeine Sozialversicherungskasse und eine Familienkasse vor. Das CLEISS (Centre de liaison européen et international de sécurité sociale, die französische Verbindungsstelle für Sozialversicherung im Ausland) stellt klar, dass in den Überseedepartements die Leistungen von den CGSS und nicht von den CPAM gezahlt werden. Für einen Aufenthalt allein auf französischem Gebiet ist daher keine internationale Koordinierungsformalität vorzusehen.

Die Erstattung beruht auf drei Stufen: Das allgemeine System erstattet auf Grundlage seiner Sätze; die Selbstbeteiligung (ticket modérateur) und die Honorarüberschreitungen fallen in den Bereich der Zusatzversicherung; die Complémentaire santé solidaire, je nach Einkommen kostenlos oder kostenpflichtig, deckt niedrige Einkommen ab. Der Eigenanteil (reste à charge) hängt also ebenso von der Zusatzversicherung wie vom Pflichtsystem ab. Die Organisation des Versorgungsangebots wird im Ratgeber Gesundheitssystem in Französisch-Guayana beschrieben.

Der Arbeitnehmer muss keine Mindesttätigkeit mehr nachweisen: Die Ausübung einer Erwerbstätigkeit genügt, um seine Ansprüche zu eröffnen (ameli). Er erhält die Erstattung der Behandlungen zu den Sätzen des allgemeinen Systems, Krankengeld bei Arbeitsunfähigkeit (3 Karenztage, 50 % des begrenzten täglichen Grundlohns, höchstens 360 Tage in 3 Jahren) und Mutterschaftsleistungen. Eine Zusatzversicherung, kollektiv oder individuell, deckt die Selbstbeteiligung und die Honorarüberschreitungen.

Der von seinem Arbeitgeber aus dem Mutterland versetzte Arbeitnehmer bleibt im allgemeinen System; die Entsendung ins Ausland und ihre Formulare gelten für ein französisches Gebiet nicht. Er informiert seine bisherige Kasse über seine Adressänderung und prüft bei der CGSS von Guyane die Eröffnung seiner Ansprüche.

Der Staatsbeamte gehört zum Pflichtsystem der Beamten. Die gelesenen Quellen nennen nicht die zuständige Stelle für einen in Französisch-Guayana eingesetzten Beamten; sie ist ebenso wie die Formalitäten für die Übertragung der Akte vor der Ankunft bei der verwaltenden Dienststelle und bei der CGSS zu bestätigen.

Der Selbstständige ist ab Beginn seiner Tätigkeit abgesichert (ameli). Die für das Gebiet geltenden Beitragsmodalitäten sind bei der CGSS zu bestätigen; die Erstattung folgt den Sätzen des allgemeinen Systems.

Der Rentner wird aufgrund seines stabilen und rechtmäßigen Wohnsitzes in Frankreich übernommen, wobei bei einer Kontrolle 6 Monate Wohnsitz innerhalb der letzten 12 Monate nachzuweisen sind; er sendet das Formular Cerfa S1106 an die Kasse seines Wohnorts. Begünstigte der Altersgrundsicherung (allocation de solidarité aux personnes âgées) oder der Zulage des Fonds de solidarité vieillesse erhalten höhere Sätze: 80 % für ärztliche, zahnärztliche und paramedizinische Honorare, Optik und Hilfsmittel und 100 % für den Transport (Assurance Maladie). Die Basisrente wird von der CGSS von Guyane verwaltet; der Ratgeber Ruhestand in Französisch-Guayana beschreibt die Formalitäten.

Die Person ohne Erwerbstätigkeit ist ab der Volljährigkeit oder auf Antrag ab 16 Jahren auf eigenen Namen versichert (ameli). Das CLEISS nennt einen stabilen und rechtmäßigen Wohnsitz seit mindestens 3 Monaten: Die CGSS stellt die geltende Regel klar.

Der volljährige Studierende ist ab der Volljährigkeit oder auf Antrag ab 16 Jahren auf eigenen Namen versichert (ameli). Die Bedingungen der Zuordnung zu einer Kasse bei Studien in Französisch-Guayana, im Mutterland oder im Ausland sind bei der CGSS zu bestätigen. Für Studien im Ausland stellt die Seite Studierendenversicherung im Ausland die Absicherungslösungen vor.

Der Ehepartner und die volljährigen Mitversicherten behalten ihre Ansprüche und können beantragen, nach dem Wohnsitzkriterium mit dem Formular S1110 auf eigenen Namen versichert zu werden (ameli). Die Kinder sind als Minderjährige mitversichert; die Carte Vitale des Haushalts deckt den Ehepartner und die unter 25-jährigen Kinder im selben Haushalt ab (CGSS von Guyane).

Die Complémentaire santé solidaire ist eine Hilfe der Assurance Maladie zugunsten von Personen mit niedrigem Einkommen; in Französisch-Guayana wird der Antrag bei der CGSS gestellt, ein einziger pro Haushalt. Der öffentliche Dienst veröffentlicht für die Überseedepartements (einschließlich Französisch-Guayana) Grenzen des Jahreseinkommens, die jedes Jahr überarbeitet werden, für eine alleinstehende Person, die eine für die Kostenfreiheit, die andere für die kostenpflichtige Variante. Berücksichtigt werden die Einkünfte der 12 Monate vor dem Antrag. Das CLEISS erinnert daran, dass die Regelung „100 % santé“ Optik, Zahnbehandlung und Hörgeräte abdeckt.

Die Caisse des Français de l’Étranger richtet sich an Franzosen, die im Ausland leben und arbeiten (Hauptangebot, Angebot für Junge, Angebot für Rentner, laut ihrer Website). Solange ein Franzose in Französisch-Guayana wohnt, gehört er zum allgemeinen System; die Mitgliedschaft wird erst bei einem Wegzug aus Frankreich nützlich, zum Beispiel bei einer Niederlassung in Suriname oder Brasilien. Der Ratgeber CFE beschreibt die Tarife und die Karenzzeiten im Einzelnen.

Eine private Versicherung ab dem ersten Euro ist für die Grunderstattung nicht nötig, kann aber die Honorarüberschreitungen finanzieren und die Evakuierung und die Assistance ergänzen. Da die Gesundheitspreise laut der Erhebung des Insee (über das IEDOM) 16,5 % über denen des Mutterlands liegen, lohnt es sich, die Garantieobergrenzen zu vergleichen.

Der im Mutterland wohnende Franzose bei einem Kurzaufenthalt behält seine bisherige Kasse: Französisch-Guayana unterliegt derselben Sozialversicherungsgesetzgebung. Die gelesenen Quellen beschreiben keine praktische Regel für die Versicherten einer anderen, vorübergehend anwesenden Kasse (Verwendung der Carte Vitale, Direktabrechnung): Es ist ratsam, sie vor der Abreise bei der eigenen Kasse zu erfragen. Der von der CGSS von Guyane beschriebene Ablauf der medizinischen Evakuierung betrifft die bei dieser Kasse versicherten Patienten. Für einen in einem anderen Staat der Union versicherten Besucher gibt das CLEISS an, dass die Europäische Krankenversicherungskarte in den Überseegebieten nutzbar ist, die als Regionen in äußerster Randlage gelten; die Situation ist bei der Kasse der Mitgliedschaft und bei der CGSS zu klären.

Eine Reise nach Suriname oder Brasilien ist ein Aufenthalt im Ausland. Außerhalb der EU, des EWR, der Schweiz und des Vereinigten Königreichs können nur dringende und unvorhergesehene Behandlungen gegebenenfalls bei Ihrer Rückkehr übernommen werden: Sie zahlen die Kosten vor Ort, bewahren Verordnungen und quittierte Rechnungen auf und stellen den Antrag über Ihr ameli-Konto oder mit dem Formular S3125. Der Vertrauensarzt beurteilt die Dringlichkeit, die Erstattung erfolgt nach den französischen Pauschaltarifen, die Ablehnungsentscheidung kann nicht angefochten werden, und während des Aufenthalts wird kein Krankengeld gezahlt (ameli). Siehe die Blätter Suriname und Brasilien sowie die Seite Rücktransport und Assistance.

Die Rückkehr ins Mutterland setzt voraus, die CGSS von Guyane zu informieren und bei der Kasse des neuen Wohnorts die Ansprüche eröffnen oder aktualisieren zu lassen; die Adressänderung wird über sein ameli-Konto oder unter 3646 gemeldet. Die gelesenen Quellen nennen weder die Fristen noch den Kassenwechsel im Einzelnen: Sie sind bei der CGSS zu bestätigen. Siehe auch die Seite Versicherung bei der Rückkehr nach Frankreich.

• Konsultation: 70 % der Basis für Arzthonorare im Behandlungspfad; eine Pauschalbeteiligung von 2 € bleibt zulasten des Versicherten. Die Pauschale in der Notaufnahme ohne Krankenhausaufenthalt beträgt 23 €.
• Krankenhausaufenthalt: grundsätzlich 80 %, mit einem Krankenhaus-Pauschalbetrag von 23 € pro Tag; in bestimmten Fällen 100 %, etwa bei Langzeiterkrankungen. Die Verlegung zwischen Krankenhäusern wird zu 65 % und der Transport zu 55 % übernommen, unter Bedingungen (Assurance Maladie).
• Arzneimittel: 65 % bei schwerwiegendem oder wichtigem medizinischem Nutzen, 30 % bei mäßigem, 15 % bei geringem, mit einem Selbstbehalt von 1 € pro Packung. Die vorbeugende Malariabehandlung wird für Sozialversicherte in Guyane übernommen (ARS Guyane).
• Zahnbehandlung und Optik: 60 % für Zahnärzte, Optik und Prothesen; die Regelung „100 % santé“ deckt Optik, Zahnbehandlung und Hörgeräte ab (CLEISS).
• Mutterschaft: Die Schwangerschaft ist vor Ende des 3. Monats zu melden, und die Pflichtuntersuchungen sind zu 100 % gedeckt; der Mutterschaftsurlaub reicht von 16 Wochen für ein erstes Kind bis zu 46 Wochen für Drillinge oder mehr, und der Vaterschaftsurlaub dauert 25 Tage (CLEISS).
• Evakuierung und medizinisch bedingte Reisen: Transport nach vorheriger Zustimmung, die als ärztliche Verordnung gilt; Kosten der Begleitperson unter Bedingungen; für geplante Behandlungen im Mutterland oder auf den Antillen Selbstbeteiligung von 45 %, außer bei Befreiung, günstigstes mit dem Gesundheitszustand vereinbares Ticket, und ein Aufpreis wegen einer Änderung des Rückreisedatums geht zulasten des Versicherten, außer bei bescheinigtem medizinischem Grund (CGSS von Guyane).